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关于孤独症病因研究的若干思考

孤独症行业资讯admin 发表了文章 • 0 个评论 • 105 次浏览 • 2019-04-24 15:41 • 来自相关话题

作者:孙敦科
  引言:格列卫研发过程的启示
Introduction:Inspirations from R&D of Glivec
        格列卫(Imatinib Mesylate)已被世界卫生组织列入基本药物标准清单,它把慢性粒细胞白血病人的5年存活率从原来的不到30%,一下子提高到将近90%,且5年后,接近100%的病人获得了缓解,掀开了癌症靶向药物治疗的全新历史。
        格列卫诞生的故事非常感人。从1960年费城染色体开始到美国FDA批准,整整41年时间才研发出来,如果算上1889年开始的癌症基础理论,时间过去了将近130年。期间从提出创新研究方向的斯蒂芬·派吉特(Stephen Paget),到发现9号染色体断裂导致长臂位移造成22号变异的珍妮特·罗莉(Janet Davison Rowley),从发现病因到研发格列卫的五虎将,一代又一代,多国科学家(德国、荷兰、美国)呕心沥血的努力和不折不饶的坚守,很多人甚至一直到去世都没能看到这个药物的诞生。
 格列卫的故事给予我国孤独症群体最现实的启示是:
1)基础研究往往过程很漫长,需要耐心,更需要切实的支持;
2)攻坚克难的科学家们离不开国际合作和资源共享;
3)新药的研制需要巨额的投资,没有阿历克斯·迈特对德鲁克理论的支持,没有诺华制药的CEO魏思楽为拯救病人的生命而做不挣钱的赔本买卖的仁心,就没有格列卫的诞生。
4)没有质疑就不会有格列卫。华裔科学家的贡献不可忘却。1923年,一位叫佩因特的美国细胞遗传学家发表论文,用压片法证明人类有48条染色体。他的结论显然是错的,但是这个结果在当时的学界却无人反对,一直维持了32年之久!直到1956年1月,一位不迷信的华人科学家蒋有兴发表论文,推翻美国权威的说法,确定人类有46条染色体,开创了人类细胞遗传学的历史。同样的道理适用于孤独症病因的探索。
5)患者及其亲属表现出惊天地泣鬼神的奉献精神。没有募集了4000名患者签名的苏珊·迈克拉玛拉(Suzan Mcnamara,她坚定的说:如果我的死能为其他患者带来生命,那我的死就算是有价值了!)以及带头以身试药的病人Lopossa(她对科学家们说:来吧,就让我的死带来更多人的生。不要担心,我自己的墓碑我都准备好了。)就不会有2001年被FDA批准上市的格列卫。
 1.筚路蓝缕,以启山林
Great Hardships Encountered in Pioneer Work in 1990s
        中国的孤独症家长能够从格列卫的故事中强烈感受到:做基础研究的人,也许一辈子都没有重大突破,但后人却有可能踩在他们的肩膀上,总有一天继往开来者会取得突破。孤独症基础研究在中国改革开放之初,代表人物之一是杨晓玲教授。她在上世纪九十年代初的贡献人所共知,她创立了北京市孤独症儿童康复协会,开创了为我国孤独症患者的一生做准备的救助事业。鲜为人知的是,在师从美国著名儿童精神病学家彼得·唐奎(Peter Tanguay)教授、学成归国一腔热情准备报效国家的她,在极其艰苦的条件下,开创了我国在孤独症领域的基础研究,她带的研究生们在病因研究从染色体结构异常,免疫功能,异常蛋白结构方面进行过初步探索;临床研究从国际标准化诊断方法及心智发育特征的比较研究都有所涉足。
        她走过的是一条没有足够的必要资金,没有必要的团队/编制,没有必要的先进仪器设备,遍布荆棘的道路。这样条件下的探索研究可以说是筚路蓝缕,以启山林,为后来者奠定了继续攀登的阶梯。但杨大夫却谦逊地说: “过去研究生和我做的……基础研究,现在看起来相当粗,水平更谈不上。只能说明中国大陆临床医生当时的尴尬境况,也只能说明我们对孤独症探究的心切,不管怎样就是要干!”毫无疑问,这些奠基之作是零的突破,在当时就已经相当了不起了!我们永远不应该忘记。
 2.艰辛探索, 窥豹一斑
A Limited View of arduous explorations
从那时起,我国科学家的艰辛探索从来没有停止过,近年来他们取得的成就见诸媒体报道的主要有:
2-1 2015年11月30日,北京大学第六医院张岱教授领导的团队在美国《国家科学院学报》(ProcNatlAcadSci U S A)发表题为“Synaptic P-Rex1 signaling regulates hippocampal long-term depression and autism-like social behavior”的研究论文,揭示了海马CA1区兴奋性神经元突触后P-Rex1信号通路在调控长时程抑制和孤独症相关社交行为中的作用。报告说,一种名为PREX1的基因与中国汉族人群孤独症存在显著关联。该成果可能有助于孤独症的早期遗传诊断,也为开发孤独症药物提供了潜在的靶点。但张岱教授也强调,他们获得的PREX1基因与孤独症关联的证据是在汉族人群中获得,目前他们尚未见到该基因与其他人群孤独症遗传关联研究的报道。自1998年至今,张岱教授以了解精神分裂症和孤独症的发病机理以及寻找新的药物治疗靶点为长期研究方向。(据2015年12月2日新华网)
2-2 为了解决孤独症谱系障碍高度异质性的问题,中南大学夏昆教授课题组与美国华盛顿大学(University of Washington)Evan E. Eichler教授课题组合作,通过孤独症基因型-表型关联研究计划(Genotype and Phenotype Correlation for Autism, GPCA),以寻找特异表型与特异基因之间的对应关系,他们运用一种新的高效、快速且廉价的靶向捕获技术--分子倒置探针(Molecular Inversion Probes, MIPs)方法在1647例中国人群孤独症患者中完成了针对213个前期研究所提示的孤独症风险基因的靶向捕获测序,这是国内第一次完成的大规模中国人群孤独症样本的候选基因靶向测序。2016年11月3日,国际学术权威刊物自然出版集团旗下子刊《Nature Communications》杂志在线发表了他们的一篇合作研究论文:“De novo genic mutations among a Chinese autism spectrum disorder cohort”。该研究一共鉴定了12个新的孤独症高风险基因;与欧美人群患者相比,某些基因的突变表现出明显的人群差异。这是该课题组继2014年在精神病学期刊《分子精神病学(Molecular Psychiatry)》上发表国内第一个中国人群儿童孤独症全基因组关联研究论文之后的又一重要成果。这些成果将有助于孤独症的早期诊断和干预,为孤独症患者的个体化治疗提供新的思路。夏昆教授是国家973计划“儿童孤独症的遗传基础及其致病的机制研究”项目的首席科学家,他从2007年开始对孤独症产生兴趣,下一步课题组将收集符合统一标准的孤独症谱系障碍临床遗传资源,并构建中国孤独症临床遗传资源数据库。(据2016年11月23日《光明日报》、2015年11月12日三联生活周刊)
2-3 2016年1月26日,题为《MECP2转基因猴的类孤独症行为表征与种系传递》的研究论文登上了国际顶尖学术期刊《自然》(Nature)。与2014年受到极大关注的基因敲除猴成果不同,在这篇论文中,中国科学院上海神经科学研究所研究员、博士生导师仇子龙和他的团队在食蟹猴中转入了人源基因MeCP2(全称是methyl-CpG binding protein 2,即第二个与甲基化DNA结合的蛋白质)。多年来,科学家对孤独症的研究早已从临床病理层面深入到细胞以及分子的病理层面。已有研究显示,MeCP2基因功能的缺失会导致瑞特综合征,该病症发于女童,患者表现出类孤独症的行为特征;而当含有MeCP2基因的染色体区段发生拷贝数倍增时,则会导致MeCP2倍增综合征,让男性患者表现出严重孤独症症状。一旦在猴子身上发现了有效的干预方式,很容易过渡到人类。这是为什么猴子模型那么受重视的原因。该项目“首次建立了携带人类孤独症基因的非人灵长类动物模型,为深入研究孤独症的病理与探索可能的治疗干预方法提供了重要基础。”一位Nature的评审如是评价。(据2016-01-26中国科学报、搜狐网)
2-4 关于孤独症病因研究在世界范围的最新进展,2018年10月27日美国霍普斯金大学医学院Lieber脑研究所杨峰博士应邀在厦门做了题为《孤独症最新研究及治疗方案》的学术报告,可供参考。
 3.病因研究,若干思考
Some Thoughts on Etiological Study of autism in China
        上述关于我国近年来孤独症病因研究进展的报道,引起了我们一系列的思考:
3-1 提高投入,加速研究。
        四分之一世纪以来,随着经济发展、国力的增强,国家对孤独症科研的投入在不断增加。以2017年张岱教授主持的课题“孤独症神经发育相关易感基因筛选及功能解析” 为例,获国家自然科学基金重点项目资助,直接经费人民币290万元。但显然还远远不够。一项发表于2014年《美国医学会杂志·儿科学》的研究显示,与孤独症相关的居家、医疗、教育成本和健康服务非常可观。研究显示,一名美国ASD共病智力残疾的个体一生要花费240万美元(约相当人民币1680万,是张岱教授获得的直接经费的5.8倍);在英国,要花费150万英镑(约220万美元)。如果没有共病智力残疾,美国和英国的个体分别要花费140万美元和92万英镑(约140万美元)。世界卫生组织估计,中国有60万—180万孤独症患儿,有学者认为这一数字已达150万—780万人。据2015年11月8日《劳动报》报道,“昨天在沪开幕的亚太地区孤独症论坛上,主办方公布了国内第一个关于孤独症患病情况的权威统计结果。”“由复旦大学附属儿科医院牵头联合全国11家单位开展的最新调查显示,我国正常学校中6-12岁儿童的孤独症患病率达0.41%(不包括无法统计的因病失学在家患儿)”。而据中新网上海2017年4月2日电,这一数字被同一“孤独症诊治与临床研究中心”修正为千分之七。目前,至少60%—70%的患儿不能独立生活,需终生照顾,给家庭和社会造成了沉重的精神和经济负担。与其年复一年背上越来越沉重的包袱,不如痛下决心大幅度增加科研投入,加速病因研究。我们是社会主义国家,可以集中财力办大事,而今事关数以百万计孤独症人士家庭福祉的病因探索及药物研发,发改委、财政部、科技部、卫生部、制药国企等有关部委和企业都是责无旁贷的。
3-2 成绩有目共睹,仍需急起直追。
        上述三项研究不但填补了中国孤独症研究领域的空白,在国际上也属于领先水平,成果获得了国际顶尖学术刊物的肯定。与此同时,据报道,在Web of Science 数据库中,截至2016年初,“autism”的研究文章数已达7109条。夏昆课题组的GPCA是一个长期连续性的研究计划,目前第二期已经完成和第一期相当的样本量,总计已经完成了3000多例患者。但如此规模的样本在国际上并不是首次,比如SSC(Simons Simplex Collection)已经完成2500多个孤独症家庭外显子组测序,ASC(Autism Scimplex Collection)也已经完成了4000多例孤独症样本的测序。需要如此多的样本主要还是因为它的临床表型和遗传病因异质性的问题。
3-3 新生力量已经崭露头角,希望在人间。
        发表在ProcNatlAcadSci U S A的论文,北京大学第六医院博士后李俊是该论文的第一作者,北京大学第六医院张岱教授和中科院昆明动物研究所徐林为该文通讯作者。发表在Nature Communications的论文,2013级遗传学专业博士生王天云为第一作者,夏昆教授和美国科学院院士Evan E. Eichler教授为共同通讯作者。发表在Nature这篇文章的共同第一作者李霄,是几年前作为技术员加入仇子龙课题组的一名硕士生,是个做事非常仔细的男生,受过很好的基础训练。仇子龙告诉他,这个工作很重要,但是要冒很大的风险,无法考虑投入产出。李霄最后独立完成了行为学的所有分析。
3-4 揭开孤独症之谜远比攻克慢白艰难,国际合作需要继续扩大。
        据南方日报2012年4月19日报道:由美国孤独症之声、杜克大学、匹兹堡大学、多伦多大学、中国科学院北京生命科学研究院、中南大学湘雅医学院、复旦大学附属儿科医院和深圳华大基因研究院联合国内外多家科研院校开展的“10000个孤独症基因组研究计划”,将对来自2000个孤独症家庭的约10000个人的基因组进行研究,希望找到导致孤独症这种终身发育障碍疾病的遗传标记和风险基因,“预计在2—3年内完成所有测序和分析”。但时至今日,我们未见后续报道。
        张岱课题组和中科院昆明动物研究所徐林合作。仇子龙研究组和苏州非人灵长类研究平台孙强团队合作。夏昆课题组与与美国华盛顿大学Evan E. Eichler教授课题组合作。而早在2004年由美国全国孤独症研究联盟发起的孤独症基因组计划,即AGP,由代表19个国家的50个学术和科研机构组成,许多在全世界处于领先地位的基因研究人员共同投入资源,来寻找这一毁灭性障碍的基因方面的原因。由于孤独症潜在危险因素的多样性,积极主动参与像孤独症基因组计划这样的国际大型合作将是绝对需要的。唯有全世界研究人员团结起来共同努力,科研方面的突破才能更快来到。
3-5  要为科学家搭建权威的、有公信力的传播平台。
        关键的是需要一个平台,尤其是需要一个权威的、公信力高、有学术辨别能力的媒体平台和传播渠道来发声,不仅能够让全社会及时了解科学家们已经取得的进展,同时吸引活在当下的孤独症家庭看到希望,愿意参与其中。自2009年回国担任课题组长的仇子龙研究员或许是国内做孤独症基础研究的科学家中最热心科学传播的,曾在多家媒体上发表过许多关于孤独症研究历史的长文。其他专家也曾经通过文章和采访的方式报道了孤独症研究的前沿进展,只是这些文章和报道传播有限,特别是在孤独症家长群体间影响还不够大。
        2018年诺贝尔生理学和医学奖获得者本庶佑在记者会上表示,自己能获奖得益于社会为推动生命科学发展而投入的研究经费,他强调, 扎实的基础研究为癌症新治疗开辟了道路,也证明了基础研究到实际运用并不遥远。与此同时,华人科学家陈列平与诺奖的擦肩而过,则让我们感到十分遗憾。北京大学医学部免疫学系副主任王月丹分析原因有三点:“第一个是文化的差异”,“第二……,陈老师的工作就不如前两位高调科学家受到广泛重视。……我们中国自己的奖都没有给,当时没有引起媒体的重视,也反映了当时学术界的认识。”前车之鉴,亡羊补牢犹未晚矣。
 4.展望与期待
Prospects & Expectations
4-1 残疾是人类自身发展过程中不可避免付出的代价,同样,孤独症有可能是人类为进化所付出的代价。人类基因一直在变异和进化,总是有新的突变产生。每个新出生的婴儿的DNA序列大约有60个新变异,每50个新生儿中就有一个发生较大基因变异。但是人体自身存在一定的修复机制,我们的DNA之所以能年复一年地保持完整,归功于一系列分子修复机制的存在,研究出这个机制的科学家被授予2015年的诺贝尔化学奖。变异是肯定存在的,修复也是肯定存在的,但不是所有的变异都能被修复,有一部分不能被修复的变异就保存下来了,这是导致发育障碍的重要原因。研究者们普遍认同这样一个观点:发育过程中,在错误的时间、错误的地点发生的极其微小的基因差错,可以导致孤独症的标志性症状:社交困难和反复刻板的思想和行为。
4-2 在过去的10多年中,越来越多的证据表明,导致孤独症的遗传原因具有异质性。因为孤独症谱系障碍涵盖了从行为功能较高的非典型障碍到具有严重智力障碍的孤独症谱系,症状混合了兴奋与回避、超常智力与严重精神障碍、暴力行为与重复刻板行为,以及其他因人而异的各种不同程度的症状。有人说,即使是兄弟姐妹同时患有孤独症,导致他们患病的因素也可能是不同的。到目前为止,人们已经明确了超过100个孤独症易感基因。遗传学家们仍然在努力寻找和孤独症有关的基因。
4-3 放眼世界,各国对孤独症谱系障碍的研究正在全面展开,测量基因突变的手段目前也在飞速发展。遗传学家用最先进的测序技术继续寻找与孤独症有关的基因,分子生物学家与生物化学家发现多年前曾经研究过的蛋白质往往在神经系统里具有重要的功能,进而投身神经生物学研究领域。(忆否?当年杨晓玲教授带领研究生闫玲从事的蛋白质研究,发现异常蛋白变化类似老年退化)同时,我们仍然期待从基础研究到临床研究的转化,研究可以为孤独症研究从准确的科学诊断到最终治疗贡献力量。
我们有理由认为,研究的航向已经指明,我们已经看到了曙光,人类最终找到孤独症病因,虽然不能说指日可待,起码不再需要41年的时间,这种说法不是毫无根据的。仇子龙研究员指出:“接近百种基因会导致孤独症,有的是因为突变,有的是因为倍增。科学家在五六年前发现,MeCP2这个基因在拷贝数增加后会导致人的孤独症,外显率非常强,男孩携带倍增的MeCP2百分之百会出现孤独症,所以MeCP2是一个相关性很强的孤独症基因。”“值得注意的是,这百来个基因之间并不是没有联系的。就像我们最近发现,MeCP2 可以影响其他孤独症基因,比如PTEN基因等。这就说明,我们未必需要一一研究这一百种基因,可能只需要关注其中几种就行了。”
4-4 当然,我们还有许多不足需要改进。华东师范大学教授杨广学在接受《科技导报》采访时,充分肯定夏昆教授研究的重要意义,同时也指出,当前中国医疗系统对于孤独症诊断的准确性还存在很多问题,因此大样本的选取也可能存在不准确的问题。夏昆教授本人也坦陈:“目前的不足是由于国内不同地区对于孤独症的临床诊断水平存在较大的差距和认识,对患者的临床表型采集存在一定的困难,相当一部分患者家庭由于各种原因不愿配合后期的临床回访。” 因此,除了参与该研究合作来自于国内近30个省、直辖市、自治区的中心,本着从业人员的良知。恪尽职守,以保证标准统一,严惩科研弄虚作假以外,积极推动、参与和配合病因研究和药物开发,也应该是家长们自己的职责所在,应该是促进公众了解的不可或缺的组成部分。
 
        总之,我们认为,家长们作为最关切的利益群体,应当更加关注我国孤独症基础研究的动向,与基础研究专家形成良性互动,运用自己的社会能力更加积极地支持、介入和推动中国孤独症的基础研究。家长们的诉求中应该包括:希望社会本着长期远景支持基础研究,呼吁政府加大孤独症病因研究的经费和编制投入,采取措施让中国“成为一个年轻人愿意投身基础研究而不会后悔的国家”;呼吁政府以更加开放心态鼓励和重奖科学家们同各国科学家分工合作。中国有近14亿人口,有数以百万计的样本,临床遗传资源丰富,应该对病因研究和药物筛选做出积极的贡献。虽然国内研究起步较晚,但我们相信一定能够迎头赶上。
 参考阅读:略
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作者:孙敦科
  引言:格列卫研发过程的启示
Introduction:Inspirations from R&D of Glivec
        格列卫(Imatinib Mesylate)已被世界卫生组织列入基本药物标准清单,它把慢性粒细胞白血病人的5年存活率从原来的不到30%,一下子提高到将近90%,且5年后,接近100%的病人获得了缓解,掀开了癌症靶向药物治疗的全新历史。
        格列卫诞生的故事非常感人。从1960年费城染色体开始到美国FDA批准,整整41年时间才研发出来,如果算上1889年开始的癌症基础理论,时间过去了将近130年。期间从提出创新研究方向的斯蒂芬·派吉特(Stephen Paget),到发现9号染色体断裂导致长臂位移造成22号变异的珍妮特·罗莉(Janet Davison Rowley),从发现病因到研发格列卫的五虎将,一代又一代,多国科学家(德国、荷兰、美国)呕心沥血的努力和不折不饶的坚守,很多人甚至一直到去世都没能看到这个药物的诞生。
 格列卫的故事给予我国孤独症群体最现实的启示是:
1)基础研究往往过程很漫长,需要耐心,更需要切实的支持;
2)攻坚克难的科学家们离不开国际合作和资源共享;
3)新药的研制需要巨额的投资,没有阿历克斯·迈特对德鲁克理论的支持,没有诺华制药的CEO魏思楽为拯救病人的生命而做不挣钱的赔本买卖的仁心,就没有格列卫的诞生。
4)没有质疑就不会有格列卫。华裔科学家的贡献不可忘却。1923年,一位叫佩因特的美国细胞遗传学家发表论文,用压片法证明人类有48条染色体。他的结论显然是错的,但是这个结果在当时的学界却无人反对,一直维持了32年之久!直到1956年1月,一位不迷信的华人科学家蒋有兴发表论文,推翻美国权威的说法,确定人类有46条染色体,开创了人类细胞遗传学的历史。同样的道理适用于孤独症病因的探索。
5)患者及其亲属表现出惊天地泣鬼神的奉献精神。没有募集了4000名患者签名的苏珊·迈克拉玛拉(Suzan Mcnamara,她坚定的说:如果我的死能为其他患者带来生命,那我的死就算是有价值了!)以及带头以身试药的病人Lopossa(她对科学家们说:来吧,就让我的死带来更多人的生。不要担心,我自己的墓碑我都准备好了。)就不会有2001年被FDA批准上市的格列卫。
 1.筚路蓝缕,以启山林
Great Hardships Encountered in Pioneer Work in 1990s
        中国的孤独症家长能够从格列卫的故事中强烈感受到:做基础研究的人,也许一辈子都没有重大突破,但后人却有可能踩在他们的肩膀上,总有一天继往开来者会取得突破。孤独症基础研究在中国改革开放之初,代表人物之一是杨晓玲教授。她在上世纪九十年代初的贡献人所共知,她创立了北京市孤独症儿童康复协会,开创了为我国孤独症患者的一生做准备的救助事业。鲜为人知的是,在师从美国著名儿童精神病学家彼得·唐奎(Peter Tanguay)教授、学成归国一腔热情准备报效国家的她,在极其艰苦的条件下,开创了我国在孤独症领域的基础研究,她带的研究生们在病因研究从染色体结构异常,免疫功能,异常蛋白结构方面进行过初步探索;临床研究从国际标准化诊断方法及心智发育特征的比较研究都有所涉足。
        她走过的是一条没有足够的必要资金,没有必要的团队/编制,没有必要的先进仪器设备,遍布荆棘的道路。这样条件下的探索研究可以说是筚路蓝缕,以启山林,为后来者奠定了继续攀登的阶梯。但杨大夫却谦逊地说: “过去研究生和我做的……基础研究,现在看起来相当粗,水平更谈不上。只能说明中国大陆临床医生当时的尴尬境况,也只能说明我们对孤独症探究的心切,不管怎样就是要干!”毫无疑问,这些奠基之作是零的突破,在当时就已经相当了不起了!我们永远不应该忘记。
 2.艰辛探索, 窥豹一斑
A Limited View of arduous explorations
从那时起,我国科学家的艰辛探索从来没有停止过,近年来他们取得的成就见诸媒体报道的主要有:
2-1 2015年11月30日,北京大学第六医院张岱教授领导的团队在美国《国家科学院学报》(ProcNatlAcadSci U S A)发表题为“Synaptic P-Rex1 signaling regulates hippocampal long-term depression and autism-like social behavior”的研究论文,揭示了海马CA1区兴奋性神经元突触后P-Rex1信号通路在调控长时程抑制和孤独症相关社交行为中的作用。报告说,一种名为PREX1的基因与中国汉族人群孤独症存在显著关联。该成果可能有助于孤独症的早期遗传诊断,也为开发孤独症药物提供了潜在的靶点。但张岱教授也强调,他们获得的PREX1基因与孤独症关联的证据是在汉族人群中获得,目前他们尚未见到该基因与其他人群孤独症遗传关联研究的报道。自1998年至今,张岱教授以了解精神分裂症和孤独症的发病机理以及寻找新的药物治疗靶点为长期研究方向。(据2015年12月2日新华网)
2-2 为了解决孤独症谱系障碍高度异质性的问题,中南大学夏昆教授课题组与美国华盛顿大学(University of Washington)Evan E. Eichler教授课题组合作,通过孤独症基因型-表型关联研究计划(Genotype and Phenotype Correlation for Autism, GPCA),以寻找特异表型与特异基因之间的对应关系,他们运用一种新的高效、快速且廉价的靶向捕获技术--分子倒置探针(Molecular Inversion Probes, MIPs)方法在1647例中国人群孤独症患者中完成了针对213个前期研究所提示的孤独症风险基因的靶向捕获测序,这是国内第一次完成的大规模中国人群孤独症样本的候选基因靶向测序。2016年11月3日,国际学术权威刊物自然出版集团旗下子刊《Nature Communications》杂志在线发表了他们的一篇合作研究论文:“De novo genic mutations among a Chinese autism spectrum disorder cohort”。该研究一共鉴定了12个新的孤独症高风险基因;与欧美人群患者相比,某些基因的突变表现出明显的人群差异。这是该课题组继2014年在精神病学期刊《分子精神病学(Molecular Psychiatry)》上发表国内第一个中国人群儿童孤独症全基因组关联研究论文之后的又一重要成果。这些成果将有助于孤独症的早期诊断和干预,为孤独症患者的个体化治疗提供新的思路。夏昆教授是国家973计划“儿童孤独症的遗传基础及其致病的机制研究”项目的首席科学家,他从2007年开始对孤独症产生兴趣,下一步课题组将收集符合统一标准的孤独症谱系障碍临床遗传资源,并构建中国孤独症临床遗传资源数据库。(据2016年11月23日《光明日报》、2015年11月12日三联生活周刊)
2-3 2016年1月26日,题为《MECP2转基因猴的类孤独症行为表征与种系传递》的研究论文登上了国际顶尖学术期刊《自然》(Nature)。与2014年受到极大关注的基因敲除猴成果不同,在这篇论文中,中国科学院上海神经科学研究所研究员、博士生导师仇子龙和他的团队在食蟹猴中转入了人源基因MeCP2(全称是methyl-CpG binding protein 2,即第二个与甲基化DNA结合的蛋白质)。多年来,科学家对孤独症的研究早已从临床病理层面深入到细胞以及分子的病理层面。已有研究显示,MeCP2基因功能的缺失会导致瑞特综合征,该病症发于女童,患者表现出类孤独症的行为特征;而当含有MeCP2基因的染色体区段发生拷贝数倍增时,则会导致MeCP2倍增综合征,让男性患者表现出严重孤独症症状。一旦在猴子身上发现了有效的干预方式,很容易过渡到人类。这是为什么猴子模型那么受重视的原因。该项目“首次建立了携带人类孤独症基因的非人灵长类动物模型,为深入研究孤独症的病理与探索可能的治疗干预方法提供了重要基础。”一位Nature的评审如是评价。(据2016-01-26中国科学报、搜狐网)
2-4 关于孤独症病因研究在世界范围的最新进展,2018年10月27日美国霍普斯金大学医学院Lieber脑研究所杨峰博士应邀在厦门做了题为《孤独症最新研究及治疗方案》的学术报告,可供参考。
 3.病因研究,若干思考
Some Thoughts on Etiological Study of autism in China
        上述关于我国近年来孤独症病因研究进展的报道,引起了我们一系列的思考:
3-1 提高投入,加速研究。
        四分之一世纪以来,随着经济发展、国力的增强,国家对孤独症科研的投入在不断增加。以2017年张岱教授主持的课题“孤独症神经发育相关易感基因筛选及功能解析” 为例,获国家自然科学基金重点项目资助,直接经费人民币290万元。但显然还远远不够。一项发表于2014年《美国医学会杂志·儿科学》的研究显示,与孤独症相关的居家、医疗、教育成本和健康服务非常可观。研究显示,一名美国ASD共病智力残疾的个体一生要花费240万美元(约相当人民币1680万,是张岱教授获得的直接经费的5.8倍);在英国,要花费150万英镑(约220万美元)。如果没有共病智力残疾,美国和英国的个体分别要花费140万美元和92万英镑(约140万美元)。世界卫生组织估计,中国有60万—180万孤独症患儿,有学者认为这一数字已达150万—780万人。据2015年11月8日《劳动报》报道,“昨天在沪开幕的亚太地区孤独症论坛上,主办方公布了国内第一个关于孤独症患病情况的权威统计结果。”“由复旦大学附属儿科医院牵头联合全国11家单位开展的最新调查显示,我国正常学校中6-12岁儿童的孤独症患病率达0.41%(不包括无法统计的因病失学在家患儿)”。而据中新网上海2017年4月2日电,这一数字被同一“孤独症诊治与临床研究中心”修正为千分之七。目前,至少60%—70%的患儿不能独立生活,需终生照顾,给家庭和社会造成了沉重的精神和经济负担。与其年复一年背上越来越沉重的包袱,不如痛下决心大幅度增加科研投入,加速病因研究。我们是社会主义国家,可以集中财力办大事,而今事关数以百万计孤独症人士家庭福祉的病因探索及药物研发,发改委、财政部、科技部、卫生部、制药国企等有关部委和企业都是责无旁贷的。
3-2 成绩有目共睹,仍需急起直追。
        上述三项研究不但填补了中国孤独症研究领域的空白,在国际上也属于领先水平,成果获得了国际顶尖学术刊物的肯定。与此同时,据报道,在Web of Science 数据库中,截至2016年初,“autism”的研究文章数已达7109条。夏昆课题组的GPCA是一个长期连续性的研究计划,目前第二期已经完成和第一期相当的样本量,总计已经完成了3000多例患者。但如此规模的样本在国际上并不是首次,比如SSC(Simons Simplex Collection)已经完成2500多个孤独症家庭外显子组测序,ASC(Autism Scimplex Collection)也已经完成了4000多例孤独症样本的测序。需要如此多的样本主要还是因为它的临床表型和遗传病因异质性的问题。
3-3 新生力量已经崭露头角,希望在人间。
        发表在ProcNatlAcadSci U S A的论文,北京大学第六医院博士后李俊是该论文的第一作者,北京大学第六医院张岱教授和中科院昆明动物研究所徐林为该文通讯作者。发表在Nature Communications的论文,2013级遗传学专业博士生王天云为第一作者,夏昆教授和美国科学院院士Evan E. Eichler教授为共同通讯作者。发表在Nature这篇文章的共同第一作者李霄,是几年前作为技术员加入仇子龙课题组的一名硕士生,是个做事非常仔细的男生,受过很好的基础训练。仇子龙告诉他,这个工作很重要,但是要冒很大的风险,无法考虑投入产出。李霄最后独立完成了行为学的所有分析。
3-4 揭开孤独症之谜远比攻克慢白艰难,国际合作需要继续扩大。
        据南方日报2012年4月19日报道:由美国孤独症之声、杜克大学、匹兹堡大学、多伦多大学、中国科学院北京生命科学研究院、中南大学湘雅医学院、复旦大学附属儿科医院和深圳华大基因研究院联合国内外多家科研院校开展的“10000个孤独症基因组研究计划”,将对来自2000个孤独症家庭的约10000个人的基因组进行研究,希望找到导致孤独症这种终身发育障碍疾病的遗传标记和风险基因,“预计在2—3年内完成所有测序和分析”。但时至今日,我们未见后续报道。
        张岱课题组和中科院昆明动物研究所徐林合作。仇子龙研究组和苏州非人灵长类研究平台孙强团队合作。夏昆课题组与与美国华盛顿大学Evan E. Eichler教授课题组合作。而早在2004年由美国全国孤独症研究联盟发起的孤独症基因组计划,即AGP,由代表19个国家的50个学术和科研机构组成,许多在全世界处于领先地位的基因研究人员共同投入资源,来寻找这一毁灭性障碍的基因方面的原因。由于孤独症潜在危险因素的多样性,积极主动参与像孤独症基因组计划这样的国际大型合作将是绝对需要的。唯有全世界研究人员团结起来共同努力,科研方面的突破才能更快来到。
3-5  要为科学家搭建权威的、有公信力的传播平台。
        关键的是需要一个平台,尤其是需要一个权威的、公信力高、有学术辨别能力的媒体平台和传播渠道来发声,不仅能够让全社会及时了解科学家们已经取得的进展,同时吸引活在当下的孤独症家庭看到希望,愿意参与其中。自2009年回国担任课题组长的仇子龙研究员或许是国内做孤独症基础研究的科学家中最热心科学传播的,曾在多家媒体上发表过许多关于孤独症研究历史的长文。其他专家也曾经通过文章和采访的方式报道了孤独症研究的前沿进展,只是这些文章和报道传播有限,特别是在孤独症家长群体间影响还不够大。
        2018年诺贝尔生理学和医学奖获得者本庶佑在记者会上表示,自己能获奖得益于社会为推动生命科学发展而投入的研究经费,他强调, 扎实的基础研究为癌症新治疗开辟了道路,也证明了基础研究到实际运用并不遥远。与此同时,华人科学家陈列平与诺奖的擦肩而过,则让我们感到十分遗憾。北京大学医学部免疫学系副主任王月丹分析原因有三点:“第一个是文化的差异”,“第二……,陈老师的工作就不如前两位高调科学家受到广泛重视。……我们中国自己的奖都没有给,当时没有引起媒体的重视,也反映了当时学术界的认识。”前车之鉴,亡羊补牢犹未晚矣。
 4.展望与期待
Prospects & Expectations
4-1 残疾是人类自身发展过程中不可避免付出的代价,同样,孤独症有可能是人类为进化所付出的代价。人类基因一直在变异和进化,总是有新的突变产生。每个新出生的婴儿的DNA序列大约有60个新变异,每50个新生儿中就有一个发生较大基因变异。但是人体自身存在一定的修复机制,我们的DNA之所以能年复一年地保持完整,归功于一系列分子修复机制的存在,研究出这个机制的科学家被授予2015年的诺贝尔化学奖。变异是肯定存在的,修复也是肯定存在的,但不是所有的变异都能被修复,有一部分不能被修复的变异就保存下来了,这是导致发育障碍的重要原因。研究者们普遍认同这样一个观点:发育过程中,在错误的时间、错误的地点发生的极其微小的基因差错,可以导致孤独症的标志性症状:社交困难和反复刻板的思想和行为。
4-2 在过去的10多年中,越来越多的证据表明,导致孤独症的遗传原因具有异质性。因为孤独症谱系障碍涵盖了从行为功能较高的非典型障碍到具有严重智力障碍的孤独症谱系,症状混合了兴奋与回避、超常智力与严重精神障碍、暴力行为与重复刻板行为,以及其他因人而异的各种不同程度的症状。有人说,即使是兄弟姐妹同时患有孤独症,导致他们患病的因素也可能是不同的。到目前为止,人们已经明确了超过100个孤独症易感基因。遗传学家们仍然在努力寻找和孤独症有关的基因。
4-3 放眼世界,各国对孤独症谱系障碍的研究正在全面展开,测量基因突变的手段目前也在飞速发展。遗传学家用最先进的测序技术继续寻找与孤独症有关的基因,分子生物学家与生物化学家发现多年前曾经研究过的蛋白质往往在神经系统里具有重要的功能,进而投身神经生物学研究领域。(忆否?当年杨晓玲教授带领研究生闫玲从事的蛋白质研究,发现异常蛋白变化类似老年退化)同时,我们仍然期待从基础研究到临床研究的转化,研究可以为孤独症研究从准确的科学诊断到最终治疗贡献力量。
我们有理由认为,研究的航向已经指明,我们已经看到了曙光,人类最终找到孤独症病因,虽然不能说指日可待,起码不再需要41年的时间,这种说法不是毫无根据的。仇子龙研究员指出:“接近百种基因会导致孤独症,有的是因为突变,有的是因为倍增。科学家在五六年前发现,MeCP2这个基因在拷贝数增加后会导致人的孤独症,外显率非常强,男孩携带倍增的MeCP2百分之百会出现孤独症,所以MeCP2是一个相关性很强的孤独症基因。”“值得注意的是,这百来个基因之间并不是没有联系的。就像我们最近发现,MeCP2 可以影响其他孤独症基因,比如PTEN基因等。这就说明,我们未必需要一一研究这一百种基因,可能只需要关注其中几种就行了。”
4-4 当然,我们还有许多不足需要改进。华东师范大学教授杨广学在接受《科技导报》采访时,充分肯定夏昆教授研究的重要意义,同时也指出,当前中国医疗系统对于孤独症诊断的准确性还存在很多问题,因此大样本的选取也可能存在不准确的问题。夏昆教授本人也坦陈:“目前的不足是由于国内不同地区对于孤独症的临床诊断水平存在较大的差距和认识,对患者的临床表型采集存在一定的困难,相当一部分患者家庭由于各种原因不愿配合后期的临床回访。” 因此,除了参与该研究合作来自于国内近30个省、直辖市、自治区的中心,本着从业人员的良知。恪尽职守,以保证标准统一,严惩科研弄虚作假以外,积极推动、参与和配合病因研究和药物开发,也应该是家长们自己的职责所在,应该是促进公众了解的不可或缺的组成部分。
 
        总之,我们认为,家长们作为最关切的利益群体,应当更加关注我国孤独症基础研究的动向,与基础研究专家形成良性互动,运用自己的社会能力更加积极地支持、介入和推动中国孤独症的基础研究。家长们的诉求中应该包括:希望社会本着长期远景支持基础研究,呼吁政府加大孤独症病因研究的经费和编制投入,采取措施让中国“成为一个年轻人愿意投身基础研究而不会后悔的国家”;呼吁政府以更加开放心态鼓励和重奖科学家们同各国科学家分工合作。中国有近14亿人口,有数以百万计的样本,临床遗传资源丰富,应该对病因研究和药物筛选做出积极的贡献。虽然国内研究起步较晚,但我们相信一定能够迎头赶上。
 参考阅读:略
 

儿童智力障碍或全面发育迟缓病因诊断策略专家共识

孤独症诊疗指南admin 发表了文章 • 0 个评论 • 354 次浏览 • 2019-03-25 18:56 • 来自相关话题

        智力障碍或全面发育迟缓是一大类具有高度临床和遗传异质性的神经发育障碍性疾病,常共患孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍等多种精神行为障碍。智力障碍或全面发育迟缓是全球儿童主要致残原因之一,其病因复杂,涉及遗传和环境等多种因素,临床表现复杂多样,异质性强,国内对其病因诊断流程还存在较多问题,缺乏规范。为此,中华医学会儿科学分会神经学组及中国医师协会神经内科分会儿童神经疾病专业委员会成立专家组,讨论并提出儿童智力障碍或全面发育迟缓的病因诊断策略中国专家共识,以期规范智力障碍或全面发育迟缓患儿的诊断流程,以利于早期明确病因、早期干预,避免重复过度检查,提供更准确的预后评估及遗传咨询。
一、智力障碍的命名
        据世界卫生组织数据显示,在东亚及南亚地区,用来表示智力障碍的术语和概念有:智力落后(mental retardation, MR)和智力缺陷(mental deficiency, MD)等。2010年10月5日,美国联邦法律(公共法111-256,Rosa法)以"智力障碍"代替众多现行联邦法律中所使用的"智力落后"[3]。此后,智力障碍科学研究国际协会(IASSID)、美国智力与发育障碍协会(AAIDD)、美国精神病协会(APA)等组织发表相关研究均支持采用"智力障碍"这一新术语。目前国内经常使用的诊断名词"智力低下",由于存在明显的歧视性意味,建议停止使用,应统一采用"智力障碍"作为中文诊断名词。
二、智力障碍或全面发育迟缓定义和诊断标准
        2013年,APA修订的第5版诊断和统计学手册(DSM-5)将智力障碍定义为:发育阶段出现的障碍,包括智力和适应功能缺陷,表现在概念、社交和实用的领域中。这是目前国内外被广泛认可的定义,诊断需符合全部3个标准:(1)缺陷在发育阶段发生。(2)总体智能缺陷:包括推理、解决问题、计划、抽象思维、判断、学业和经验学习等,由临床评估及个体化、标准化的智力测试确认。智能缺陷通常对应智商(intelligence quotient, IQ)低于平均值2个标准差,国内目前已有用于智商评定及筛查的标准化测试量表。(3)适应功能缺陷:是指适应功能未能达到保持个人的独立性和完成社会责任所需的发育水平和社会文化标准,并需要持续的支持。在没有持续支持的情况下,适应缺陷导致患儿一个或多个日常生活功能受限,如交流、社会参与和独立生活,且发生在多个环境中,如家庭、学校、工作和社区。标准化测试得分低于平均值2个标准差时,则定义存在适应功能损害。
        DSM-5定义与之前标准的最大不同是不再把智力障碍视为个体内在、固有的特质,而是把智力障碍视为个体的一种动态变化的功能状态,是个体与环境相互作用的结果。虽然标准化的智商测试为儿童智力障碍诊断提供了有力参考,但不再单独用于智力障碍受损严重程度分类,而是通过适应功能的损伤程度来分度。当标准化测评因为伴随感觉或躯体障碍,如失明或学语前听力丧失,特定运动障碍或存在严重行为问题,或同时出现精神障碍,其智力缺陷程度的评估存在困难或不能进行时,可诊断为非特定智力障碍,此诊断专用于≥5岁的个体,只应在特殊情况下使用且需要间隔一段时间后再评估。
        智力障碍这个术语通常应用于≥5岁的儿童。全面发育迟缓专用于小于5岁,在≥2个能区(大运动或精细运动、语言、认知、社交和社会适应能力等)没有达到预期的发育标志,且无法接受系统性智力功能评估,包括年龄太小而无法参与标准化测试的儿童。此类别同样需要一段时间后再评估,并非所有的全面发育迟缓儿童随着成长还会符合智力障碍的诊断标准。因为智力测试和适应行为测试在这个年龄组的准确性、可靠性和可重复性较低,尤其是婴幼儿。早期评估对尽早发现儿童是否存在需要早期干预的缺陷虽很有价值,但并不能准确预测未来的智力。一些轻度发育迟缓的儿童通过适当的支持性措施,5岁之前可能进步至正常功能范围而不再符合智力障碍的诊断标准。
三、智力障碍或全面发育迟缓的流行病学
        智力障碍在全世界人群中的患病率约为1%,严重智力障碍的患病率约为0.6%。智力障碍在美国患病率为1.2%,在欧洲的患病率小于1.0%,其中严重智力障碍患病率为0.3%~0.4%,在亚洲患病率最高的是中国香港地区,为1.0%~1.4%。据我国1987年和2006年的两次全国残疾人抽样调查的数据,智力障碍患病率为0.43%~0.96%。在年龄<5岁的儿童中,全面发育迟缓的患病率不详。值得注意的是,并非所有全面发育迟缓患儿日后均会发展为智力障碍。
四、智力障碍或全面发育迟缓的病因
1.非遗传性因素:
       非遗传性因素对轻度智力障碍或全面发育迟缓影响很大。产前常见的因素包括先天性感染、接触致畸物或环境毒物(如药物、酒精、铅、汞、辐射、化学致畸物);产时因素包括早产、低出生体重、产伤、窒息、缺氧、颅内出血等;产后因素有中枢神经系统感染、低血糖、脑外伤、惊厥后脑损伤、佝偻病、甲状腺功能低下、碘缺乏、营养不良、脑血管疾病、核黄疸、听力障碍、肿瘤以及社会文化经济心理因素等。
2.遗传性因素:
       遗传性因素估计占不明原因智力障碍的50%,在中重度智力障碍患者中尤为突出,比例达2/3甚至更高。遗传性因素包括染色体数目和结构异常、单基因病、线粒体病、多基因和(或)表观遗传异常等。据统计,染色体数目和结构异常占整个遗传因素的25%~30%。通过常规的染色体核型分析可为5%~10%的患者找到遗传学病因。随着荧光原位杂交、多重连接探针扩增技术等细胞分子遗传学技术被应用于染色体亚端粒区异常的检测,诊断率约5%。染色体微阵列芯片分析(CMA)是目前检测全基因组拷贝数变异(CNVs)的经典方法。国内外数据报告,10%~19%智力障碍或全面发育迟缓患者可通过CMA找到病因。因此,自2010年起,CMA和脆性X综合征检测已经被推荐作为寻找或排除潜在不明原因智力障碍遗传性病因的一线诊断手段。
       截至2016年4月,通过对在线人类孟德尔遗传数据库(OMIM)及美国国立生物技术信息中心(NCBI)中"智力障碍"等相关词汇的搜索,共确立了同智力障碍或全面发育迟缓相关的818个编码致病基因。其中,常染色体显性遗传占智力障碍或全面发育迟缓比例为13%~39%,新生突变是导致重度智力障碍或全面发育迟缓的重要病因。常染色体隐性遗传占智力障碍或全面发育迟缓比例为10%~20%,在近亲婚配的家庭中比例增加。另外,先天性代谢缺陷疾病多为常染色体隐性遗传的单基因病,占智力障碍或全面发育迟缓病因的1%~5%。X连锁智力障碍占男性智力障碍患儿的10%~12%。脆性X综合征是最常见的X连锁智力障碍类型,以男性发病为主,而MECP2基因是另一个常见的X连锁智力障碍基因,其突变导致Rett综合征,以女性发病为主。
       遗传性因素导致的智力障碍可进一步分类为综合征型智力障碍和非综合征型智力障碍。综合征型智力障碍是指除智力障碍还存在特定临床表型或已知共患病的儿童,如唐氏综合征,Rett综合征等。随着遗传学研究的深入和对临床表型认识的提高,越来越多综合征型智力障碍被发现。
五、智力障碍或全面发育迟缓的诊断流程和策略
       智力障碍或全面发育迟缓的病因复杂,临床上具有高度异质性。结合我国的医疗现状,提出智力障碍或全面发育迟缓病因诊断流程建议。
        a常见的特殊综合征包括Rett综合征、Klinefelter综合征、Prader-Willi综合征、DiGeorge综合征、Angelman综合征、Sotos综合征等,建议对于原因不明的智力障碍或全面发育迟缓患儿行脆性X综合征相关检测;b基础代谢筛查包括:血尿常规(含尿酮体)、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血脂、血糖、乳酸、血氨、血气分析、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、甲状腺功能、血串联质谱分析、尿有机酸分析等;c特定的代谢病检测:骨髓细胞学检查、极长链脂肪酸分析、眼底检查、视听诱发电位、酶学检测、成纤维细胞培养、尿肌酸或肌醇、线粒体基因等;d如若完善相关病因学检查未能确诊,则继续下一步寻找病因
图1 智力障碍或全面发育迟缓病因筛查流程图
(一)确认诊断
根据APA修订的DSM-5定义,利用适合年龄的量表结合临床评估并确认智力障碍或全面发育迟缓的诊断。
(二)排查各种非遗传性病因
       在考虑任何实验室检查之前,应首先进行详细的病史采集和全面的体格检查,经验丰富的医生可以在这一步为17.2%~34.2%的患儿明确病因,为62%~79%的患儿找到诊断线索[27]。详细的病史包括:(1)首先要排查环境因素影响:有无早产、低出生体重、产伤、窒息、外伤、严重中枢神经系统感染、卒中、中毒等继发性病因;母亲妊娠期的营养状态、应激性事件,有无吸毒、保胎、致畸物暴露病史;患儿所处的社会环境、营养状态;(2)起病年龄和病程,反复确认是静止性病程还是进展性病程,对判断先天性和获得性病因有重要提示作用;(3)新生儿筛查病史、既往诊治过程、接受过的各种检查;(4)听力筛查:听觉诱发电位、声阻抗等,特别是语言发育落后的患儿建议常规筛查。
(三)确定是否有提示脑结构异常或者髓鞘发育异常的情况
       进行头颅磁共振成像(MRI)检查的指征包括:严重学习困难、抽搐、进展性或退行性神经系统症状、巨颅或小头畸形、局灶性或不对称神经系统症状体征、中重度运动发育落后、痉挛性步态、共济失调、运动障碍等。普通智力障碍或全面发育迟缓患儿建议行头颅MRI平扫和MRI液体衰减反转恢复序列(FLAIR);考虑遗传代谢病者酌情加做磁共振波谱(MRS)。
(四)排查各种遗传性及代谢性病因
       如果常规病史询问和体格检查不能明确病因,头颅影像学检查未见结构异常或所见异常不能解释临床症状,建议在有资质的机构再次采集完整病史、绘制三代(或以上)家系图,进行遗传学检查和评估分析。
1.步骤一:
       确定患儿是否存在特定的病因和特定的综合征,根据患儿病史、临床特点提示是否有唐氏综合征、18-三体综合征等,如果母亲有不明原因死胎、反复流产史、染色体重组的异常家族史,建议进行染色体核型分析。如果临床表现提示Prader-Willi综合征、Rett综合征等,根据具体情况可选择相应检查手段,明确诊断后提供遗传咨询。
2.步骤二:
       是否存在遗传代谢性疾病:如苯丙酮尿症、线粒体病等。临床要注意询问患儿是否已接受新生儿筛查。虽然代谢性病因比例不高,但临床表型异质性强,容易漏诊误诊,而50%~69%可以获得特异性治疗,早期干预可以显著改善预后。因此,结合我国实际情况,推荐智力障碍或全面发育迟缓患儿进行基础的代谢病筛查:血尿常规(含尿酮体)、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、乳酸、血氨、血气分析、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、甲状腺功能、血串联质谱分析、尿有机酸分析等。以上检测项目的阳性率与检查时的疾病活动程度及患儿自身代谢状态密切相关,应注意必要时复查。如有代谢病阳性家族史;家族中有类似情况或不明原因死胎;多器官功能障碍;发育不良、异食症、特殊气味、听力障碍、肝大;发育倒退等高度提示遗传代谢性疾病的,可转诊到有条件的儿童遗传代谢病专科进行评估及检测。对于高度考虑可治疗的代谢性疾病导致的智力障碍或全面发育迟缓时,可以在留取检测标本后给予经验治疗。
3.步骤三:
       对仍不能明确病因的智力障碍或全面发育迟缓患儿,推荐CMA和脆性X综合征检测作为一线检查。目前常用的CMA平台为比较基因组杂交芯片(array-CGH)和单核苷酸多态性基因芯片(SNP-array)。CMA不能检测平衡易位,荧光原位杂交技术(FISH)、多重连接探针扩增(MLPA)、定量PCR(qPCR)、低深度全基因组测序(CNV-Seq)、断裂点分析均可以作为必要的辅助检测手段。因为脆性X综合征的患者在低年龄阶段常表现为非特征性全面发育迟缓,建议将脆性X综合征检查作为所有中到重度不明原因的智力障碍或全面发育迟缓患儿,特别是男性患儿的一线检查。尚无单一技术可以全面检测脆性X综合征,PCR仅对正常或较低重复数(一般不超过120次重复)的前突变敏感,重复次数更多的前突变和全突变需Southern基因组印迹来检测。部分患儿可能存在嵌合的情况,影响对脆性X综合征相关疾病再发风险的评估,推荐同时使用PCR和Southern基因组印迹两种技术,即使通过PCR已经检测到前突变。
4.步骤四:
       经过以上遗传学评估仍然没有明确诊断,则再次对患儿的临床及实验室检查结果进行评估。在这一阶段,应考虑单基因缺陷导致的智力障碍或全面发育迟缓,推荐使用基于二代测序的相关方法进行检测,如基因包、全外显子测序(家系)、全基因组测序等相关检查。
(五)重新分析数据、再评估及随访
       由于技术限制、患儿选择偏倚、对疾病的认识不全等因素,仍有部分的智力障碍或全面发育迟缓患儿经现有的诊疗手段无法明确病因,应尽可能保存组织和(或)血液标本,待有条件时重新分析数据及进一步病因分析。
(六)评估共患病
       各步骤中均需要评估患儿是否存在癫痫、偏头痛、运动障碍、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、抑郁、焦虑、强迫症以及自残行为等共患病。
       由于国内缺乏多中心、大样本的相关研究证据,本共识采用的数据多为国外研究报道,因此存在一定的局限性,有待我们进一步深入研究,制定更加符合中国国情的专家共识或指南。

来源: 中华儿科杂志  (彭镜 尹飞 姜玉武 秦炯 执笔)
参与审定专家及参考文献(略) 
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        智力障碍或全面发育迟缓是一大类具有高度临床和遗传异质性的神经发育障碍性疾病,常共患孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍等多种精神行为障碍。智力障碍或全面发育迟缓是全球儿童主要致残原因之一,其病因复杂,涉及遗传和环境等多种因素,临床表现复杂多样,异质性强,国内对其病因诊断流程还存在较多问题,缺乏规范。为此,中华医学会儿科学分会神经学组及中国医师协会神经内科分会儿童神经疾病专业委员会成立专家组,讨论并提出儿童智力障碍或全面发育迟缓的病因诊断策略中国专家共识,以期规范智力障碍或全面发育迟缓患儿的诊断流程,以利于早期明确病因、早期干预,避免重复过度检查,提供更准确的预后评估及遗传咨询。
一、智力障碍的命名
        据世界卫生组织数据显示,在东亚及南亚地区,用来表示智力障碍的术语和概念有:智力落后(mental retardation, MR)和智力缺陷(mental deficiency, MD)等。2010年10月5日,美国联邦法律(公共法111-256,Rosa法)以"智力障碍"代替众多现行联邦法律中所使用的"智力落后"[3]。此后,智力障碍科学研究国际协会(IASSID)、美国智力与发育障碍协会(AAIDD)、美国精神病协会(APA)等组织发表相关研究均支持采用"智力障碍"这一新术语。目前国内经常使用的诊断名词"智力低下",由于存在明显的歧视性意味,建议停止使用,应统一采用"智力障碍"作为中文诊断名词。
二、智力障碍或全面发育迟缓定义和诊断标准
        2013年,APA修订的第5版诊断和统计学手册(DSM-5)将智力障碍定义为:发育阶段出现的障碍,包括智力和适应功能缺陷,表现在概念、社交和实用的领域中。这是目前国内外被广泛认可的定义,诊断需符合全部3个标准:(1)缺陷在发育阶段发生。(2)总体智能缺陷:包括推理、解决问题、计划、抽象思维、判断、学业和经验学习等,由临床评估及个体化、标准化的智力测试确认。智能缺陷通常对应智商(intelligence quotient, IQ)低于平均值2个标准差,国内目前已有用于智商评定及筛查的标准化测试量表。(3)适应功能缺陷:是指适应功能未能达到保持个人的独立性和完成社会责任所需的发育水平和社会文化标准,并需要持续的支持。在没有持续支持的情况下,适应缺陷导致患儿一个或多个日常生活功能受限,如交流、社会参与和独立生活,且发生在多个环境中,如家庭、学校、工作和社区。标准化测试得分低于平均值2个标准差时,则定义存在适应功能损害。
        DSM-5定义与之前标准的最大不同是不再把智力障碍视为个体内在、固有的特质,而是把智力障碍视为个体的一种动态变化的功能状态,是个体与环境相互作用的结果。虽然标准化的智商测试为儿童智力障碍诊断提供了有力参考,但不再单独用于智力障碍受损严重程度分类,而是通过适应功能的损伤程度来分度。当标准化测评因为伴随感觉或躯体障碍,如失明或学语前听力丧失,特定运动障碍或存在严重行为问题,或同时出现精神障碍,其智力缺陷程度的评估存在困难或不能进行时,可诊断为非特定智力障碍,此诊断专用于≥5岁的个体,只应在特殊情况下使用且需要间隔一段时间后再评估。
        智力障碍这个术语通常应用于≥5岁的儿童。全面发育迟缓专用于小于5岁,在≥2个能区(大运动或精细运动、语言、认知、社交和社会适应能力等)没有达到预期的发育标志,且无法接受系统性智力功能评估,包括年龄太小而无法参与标准化测试的儿童。此类别同样需要一段时间后再评估,并非所有的全面发育迟缓儿童随着成长还会符合智力障碍的诊断标准。因为智力测试和适应行为测试在这个年龄组的准确性、可靠性和可重复性较低,尤其是婴幼儿。早期评估对尽早发现儿童是否存在需要早期干预的缺陷虽很有价值,但并不能准确预测未来的智力。一些轻度发育迟缓的儿童通过适当的支持性措施,5岁之前可能进步至正常功能范围而不再符合智力障碍的诊断标准。
三、智力障碍或全面发育迟缓的流行病学
        智力障碍在全世界人群中的患病率约为1%,严重智力障碍的患病率约为0.6%。智力障碍在美国患病率为1.2%,在欧洲的患病率小于1.0%,其中严重智力障碍患病率为0.3%~0.4%,在亚洲患病率最高的是中国香港地区,为1.0%~1.4%。据我国1987年和2006年的两次全国残疾人抽样调查的数据,智力障碍患病率为0.43%~0.96%。在年龄<5岁的儿童中,全面发育迟缓的患病率不详。值得注意的是,并非所有全面发育迟缓患儿日后均会发展为智力障碍。
四、智力障碍或全面发育迟缓的病因
1.非遗传性因素:
       非遗传性因素对轻度智力障碍或全面发育迟缓影响很大。产前常见的因素包括先天性感染、接触致畸物或环境毒物(如药物、酒精、铅、汞、辐射、化学致畸物);产时因素包括早产、低出生体重、产伤、窒息、缺氧、颅内出血等;产后因素有中枢神经系统感染、低血糖、脑外伤、惊厥后脑损伤、佝偻病、甲状腺功能低下、碘缺乏、营养不良、脑血管疾病、核黄疸、听力障碍、肿瘤以及社会文化经济心理因素等。
2.遗传性因素:
       遗传性因素估计占不明原因智力障碍的50%,在中重度智力障碍患者中尤为突出,比例达2/3甚至更高。遗传性因素包括染色体数目和结构异常、单基因病、线粒体病、多基因和(或)表观遗传异常等。据统计,染色体数目和结构异常占整个遗传因素的25%~30%。通过常规的染色体核型分析可为5%~10%的患者找到遗传学病因。随着荧光原位杂交、多重连接探针扩增技术等细胞分子遗传学技术被应用于染色体亚端粒区异常的检测,诊断率约5%。染色体微阵列芯片分析(CMA)是目前检测全基因组拷贝数变异(CNVs)的经典方法。国内外数据报告,10%~19%智力障碍或全面发育迟缓患者可通过CMA找到病因。因此,自2010年起,CMA和脆性X综合征检测已经被推荐作为寻找或排除潜在不明原因智力障碍遗传性病因的一线诊断手段。
       截至2016年4月,通过对在线人类孟德尔遗传数据库(OMIM)及美国国立生物技术信息中心(NCBI)中"智力障碍"等相关词汇的搜索,共确立了同智力障碍或全面发育迟缓相关的818个编码致病基因。其中,常染色体显性遗传占智力障碍或全面发育迟缓比例为13%~39%,新生突变是导致重度智力障碍或全面发育迟缓的重要病因。常染色体隐性遗传占智力障碍或全面发育迟缓比例为10%~20%,在近亲婚配的家庭中比例增加。另外,先天性代谢缺陷疾病多为常染色体隐性遗传的单基因病,占智力障碍或全面发育迟缓病因的1%~5%。X连锁智力障碍占男性智力障碍患儿的10%~12%。脆性X综合征是最常见的X连锁智力障碍类型,以男性发病为主,而MECP2基因是另一个常见的X连锁智力障碍基因,其突变导致Rett综合征,以女性发病为主。
       遗传性因素导致的智力障碍可进一步分类为综合征型智力障碍和非综合征型智力障碍。综合征型智力障碍是指除智力障碍还存在特定临床表型或已知共患病的儿童,如唐氏综合征,Rett综合征等。随着遗传学研究的深入和对临床表型认识的提高,越来越多综合征型智力障碍被发现。
五、智力障碍或全面发育迟缓的诊断流程和策略
       智力障碍或全面发育迟缓的病因复杂,临床上具有高度异质性。结合我国的医疗现状,提出智力障碍或全面发育迟缓病因诊断流程建议。
        a常见的特殊综合征包括Rett综合征、Klinefelter综合征、Prader-Willi综合征、DiGeorge综合征、Angelman综合征、Sotos综合征等,建议对于原因不明的智力障碍或全面发育迟缓患儿行脆性X综合征相关检测;b基础代谢筛查包括:血尿常规(含尿酮体)、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血脂、血糖、乳酸、血氨、血气分析、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、甲状腺功能、血串联质谱分析、尿有机酸分析等;c特定的代谢病检测:骨髓细胞学检查、极长链脂肪酸分析、眼底检查、视听诱发电位、酶学检测、成纤维细胞培养、尿肌酸或肌醇、线粒体基因等;d如若完善相关病因学检查未能确诊,则继续下一步寻找病因
图1 智力障碍或全面发育迟缓病因筛查流程图
(一)确认诊断
根据APA修订的DSM-5定义,利用适合年龄的量表结合临床评估并确认智力障碍或全面发育迟缓的诊断。
(二)排查各种非遗传性病因
       在考虑任何实验室检查之前,应首先进行详细的病史采集和全面的体格检查,经验丰富的医生可以在这一步为17.2%~34.2%的患儿明确病因,为62%~79%的患儿找到诊断线索[27]。详细的病史包括:(1)首先要排查环境因素影响:有无早产、低出生体重、产伤、窒息、外伤、严重中枢神经系统感染、卒中、中毒等继发性病因;母亲妊娠期的营养状态、应激性事件,有无吸毒、保胎、致畸物暴露病史;患儿所处的社会环境、营养状态;(2)起病年龄和病程,反复确认是静止性病程还是进展性病程,对判断先天性和获得性病因有重要提示作用;(3)新生儿筛查病史、既往诊治过程、接受过的各种检查;(4)听力筛查:听觉诱发电位、声阻抗等,特别是语言发育落后的患儿建议常规筛查。
(三)确定是否有提示脑结构异常或者髓鞘发育异常的情况
       进行头颅磁共振成像(MRI)检查的指征包括:严重学习困难、抽搐、进展性或退行性神经系统症状、巨颅或小头畸形、局灶性或不对称神经系统症状体征、中重度运动发育落后、痉挛性步态、共济失调、运动障碍等。普通智力障碍或全面发育迟缓患儿建议行头颅MRI平扫和MRI液体衰减反转恢复序列(FLAIR);考虑遗传代谢病者酌情加做磁共振波谱(MRS)。
(四)排查各种遗传性及代谢性病因
       如果常规病史询问和体格检查不能明确病因,头颅影像学检查未见结构异常或所见异常不能解释临床症状,建议在有资质的机构再次采集完整病史、绘制三代(或以上)家系图,进行遗传学检查和评估分析。
1.步骤一:
       确定患儿是否存在特定的病因和特定的综合征,根据患儿病史、临床特点提示是否有唐氏综合征、18-三体综合征等,如果母亲有不明原因死胎、反复流产史、染色体重组的异常家族史,建议进行染色体核型分析。如果临床表现提示Prader-Willi综合征、Rett综合征等,根据具体情况可选择相应检查手段,明确诊断后提供遗传咨询。
2.步骤二:
       是否存在遗传代谢性疾病:如苯丙酮尿症、线粒体病等。临床要注意询问患儿是否已接受新生儿筛查。虽然代谢性病因比例不高,但临床表型异质性强,容易漏诊误诊,而50%~69%可以获得特异性治疗,早期干预可以显著改善预后。因此,结合我国实际情况,推荐智力障碍或全面发育迟缓患儿进行基础的代谢病筛查:血尿常规(含尿酮体)、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、乳酸、血氨、血气分析、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、甲状腺功能、血串联质谱分析、尿有机酸分析等。以上检测项目的阳性率与检查时的疾病活动程度及患儿自身代谢状态密切相关,应注意必要时复查。如有代谢病阳性家族史;家族中有类似情况或不明原因死胎;多器官功能障碍;发育不良、异食症、特殊气味、听力障碍、肝大;发育倒退等高度提示遗传代谢性疾病的,可转诊到有条件的儿童遗传代谢病专科进行评估及检测。对于高度考虑可治疗的代谢性疾病导致的智力障碍或全面发育迟缓时,可以在留取检测标本后给予经验治疗。
3.步骤三:
       对仍不能明确病因的智力障碍或全面发育迟缓患儿,推荐CMA和脆性X综合征检测作为一线检查。目前常用的CMA平台为比较基因组杂交芯片(array-CGH)和单核苷酸多态性基因芯片(SNP-array)。CMA不能检测平衡易位,荧光原位杂交技术(FISH)、多重连接探针扩增(MLPA)、定量PCR(qPCR)、低深度全基因组测序(CNV-Seq)、断裂点分析均可以作为必要的辅助检测手段。因为脆性X综合征的患者在低年龄阶段常表现为非特征性全面发育迟缓,建议将脆性X综合征检查作为所有中到重度不明原因的智力障碍或全面发育迟缓患儿,特别是男性患儿的一线检查。尚无单一技术可以全面检测脆性X综合征,PCR仅对正常或较低重复数(一般不超过120次重复)的前突变敏感,重复次数更多的前突变和全突变需Southern基因组印迹来检测。部分患儿可能存在嵌合的情况,影响对脆性X综合征相关疾病再发风险的评估,推荐同时使用PCR和Southern基因组印迹两种技术,即使通过PCR已经检测到前突变。
4.步骤四:
       经过以上遗传学评估仍然没有明确诊断,则再次对患儿的临床及实验室检查结果进行评估。在这一阶段,应考虑单基因缺陷导致的智力障碍或全面发育迟缓,推荐使用基于二代测序的相关方法进行检测,如基因包、全外显子测序(家系)、全基因组测序等相关检查。
(五)重新分析数据、再评估及随访
       由于技术限制、患儿选择偏倚、对疾病的认识不全等因素,仍有部分的智力障碍或全面发育迟缓患儿经现有的诊疗手段无法明确病因,应尽可能保存组织和(或)血液标本,待有条件时重新分析数据及进一步病因分析。
(六)评估共患病
       各步骤中均需要评估患儿是否存在癫痫、偏头痛、运动障碍、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、抑郁、焦虑、强迫症以及自残行为等共患病。
       由于国内缺乏多中心、大样本的相关研究证据,本共识采用的数据多为国外研究报道,因此存在一定的局限性,有待我们进一步深入研究,制定更加符合中国国情的专家共识或指南。

来源: 中华儿科杂志  (彭镜 尹飞 姜玉武 秦炯 执笔)
参与审定专家及参考文献(略) 
 

【标准·方案·指南】孤独症谱系障碍患儿常见共患问题的识别与处理原则

孤独症诊疗指南admin 发表了文章 • 0 个评论 • 606 次浏览 • 2018-09-14 18:25 • 来自相关话题

作者:中华医学会儿科学分会发育行为学组 中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会 儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组  来源:《中华儿科杂志》
        在过去的20年中,世界范围内对于孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)这一类以社会交往障碍为核心缺陷的神经发育障碍的关注显著增加,越来越多的ASD患儿被诊断。人们已充分意识到早期诊断和早期干预的重要性,同时也认识到ASD临床诊断和干预治疗过程中的艰巨性和复杂性,大多数患儿在诊断ASD之前、同时或之后还发现共患各种其他发育障碍、营养问题、躯体疾病、心理行为问题甚至精神障碍等,且多数患儿共患两种问题以上。这些共患问题不仅增加了干预、治疗、教育以及喂养的难度,同时也对患儿的预后产生重大影响。

        为了进一步提高儿科医师对ASD常见共患问题的识别能力,同时掌握ASD常见共患问题的初步处理原则,由中华医学会儿科学分会发育行为学组联合中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会,会同卫生和计划生育委员会行业专项——儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组,并邀请康复专业、消化专业专家参与讨论,同时参考国外ASD相关临床指南和本领域最新研究进展,达成以下共识。

一、ASD共患发育相关问题的识别与处理原则
1.智能障碍:
智能障碍是由于各种原因导致的18岁以前出现的智力显著落后,同时伴有社会适应行为的显著缺陷。智能障碍和ASD是两个高度共患的发育障碍,在既往报道中典型ASD共患智能障碍的比率高达75%,而在目前ASD中共患智能障碍的比例也有约50%。在美国精神病学会精神疾病诊断统计手册第五版(DSM-5)中还有一个临时性的诊断称为全面发育迟缓(global developmental delay, GDD),当部分5岁以下患儿智力水平测试结果不可靠或不能完成相对可信的标准化测试,但又明确存在≥2个维度的发育里程碑落后,可暂时不用智能障碍而使用GDD的诊断,之后再重新评估确定是否符合智能障碍的诊断标准。值得注意的是,近年来不少国家的流行病学资料显示,ASD患病率的上升与智能障碍患病率的下降正相关,如Polyak等的研究显示智能障碍患病率的下降中有64.2%来自ASD患病率的上升。结合中国的现状我们认为,一方面,在既往ASD认识不足的地区,ASD可能被误诊为智能障碍;另一方面,在ASD早期诊断较为充分的地区,存在单一诊断ASD而忽视智能障碍共患诊断的可能。当然在一些已知病因的智能障碍患者中,如脆性X综合征、结节性硬化、21-三体综合征、Angelman综合征等,也容易出现仅做出病因学诊断,而不再根据行为特征考虑是否同时伴有ASD的诊断等情况。

处理原则:对已诊断为ASD的患儿,应常规评估智能发育水平、社会适应能力,以判断是否共患智能障碍或GDD等问题,以完成多维度的评估与诊断。临床医师或心理学家完成多维度评估与诊断后,应及时提供给康复训练人员参考,以制定适宜的教育和行为干预方案。针对ASD共患智能障碍的治疗同样是以教育行为干预为首选,当共患智能障碍或GDD时,训练的总体目标除了改善ASD核心症状、减少不适当行为外,还应包括促进语言、认知等智能水平的全面发展。

2.言语和语言发育障碍:
       依据DSM-5关于ASD的诊断要点,言语和语言发育障碍不再是ASD的核心症状,却是多数ASD患儿就诊的主要原因。ASD患儿中语言发育的水平高度不一致,可以完全没有口语,也可以拥有完整的语言结构仅在实际交流上有缺陷。当然除了语用问题,临床上确实许多ASD患儿同时合并言语和语言发育障碍等各类语言发育的问题,比如语言理解能力落后、语言表达困难、构音困难以及语调异常等,但目前尚无ASD与言语和语言发育障碍共患率的确切报道。多数ASD患儿语言发育落后,常2~3岁时仍不说话,1/4~1/3的ASD患儿还会出现语言发育停滞或倒退的现象;有表达性语言的ASD患儿语言也缺乏交流性,表现为无意义或重复刻板语言,内容单调难以理解,常有鹦鹉学舌的模仿性语言。少数ASD患儿语言过多,常常是滔滔不绝,但基本是单向性的,缺乏与人互动式的交流。ASD患儿的语义和语用障碍表现尤其突出,例如言语不符合场景、声音过响、语言流畅度异常、语法错误、答非所问等。

处理原则:每例ASD患儿都应该常规评估语言发育水平,明确其是否合并有言语和语言发育障碍等各类语言发育的问题,诊断有困难时可转诊到上级医院。同时,针对ASD共患言语和语言发育障碍的患儿,需要将所需的言语治疗纳入整体的康复训练计划中。

3.注意缺陷多动障碍:
        多动、冲动以及注意缺陷等注意缺陷多动障碍(attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD)的核心症状在ASD患者中的发生率也很高,文献报道ASD共患ADHD的比例为41%~78%。美国国家ASD数据库显示约有20%的患儿在确诊为ASD之前,曾被诊断过ADHD。这说明,ASD和ADHD两者的关系错综复杂。临床实践中普遍存在的现象是当ASD共患ADHD时,一方面容易造成漏诊、误诊,另一方面加大了养育、教学上的困难,损害了患儿的学习、社会适应功能。对于许多ASD患儿尤其是具有高功能ASD特点的患儿来说,注意缺陷、多动、冲动的症状对他们的影响有时甚至超过了ASD本身的症状,在学校及家庭生活中产生的负面影响更大。因此,识别和处理ASD患儿是否共患ADHD有着重要的现实意义。

处理原则:对于ASD共患ADHD的学龄前儿童或ASD共患轻度至中度ADHD的学龄儿童,首先推荐行为训练改善ASD和ADHD症状,如适合ASD患儿的应用行为分析训练,以及适合高功能ASD患儿的执行功能训练。当充分的行为治疗后注意缺陷、多动或冲动症状仍造成显著影响或共患严重的ADHD,应考虑及时转诊到上级或专科医院,给予治疗ADHD的药物包括哌甲酯类和托莫西汀,或非典型抗精神病药物如利醅酮,有50%~60%的患儿会有临床获益。启动药物治疗前,要排除环境因素的影响以及确认教育行为干预已经有效执行。药物选择时,要充分考虑患儿共患ADHD的症状特点、其他共患疾病以及躯体问题,根据治疗目标权衡利弊选择合适的药物,并定期监测药物治疗的效果及可能的不良反应。

二、ASD共患躯体问题的识别与处理原则
1.营养问题:
        ASD患儿的体格发育、营养状况等常规儿童保健内容也需要特别关注。头围监测发现,ASD患儿出生时头围正常;出生后至4岁头围快速增长,其中有15.7%的患儿呈现巨颅(大于第97百分位数);之后增长速度减慢,到青春期与发育正常儿童头围相当。营养不良、超重和肥胖等现象在ASD患儿中均可见到,文献报道ASD患儿超重的患病率为14.8%,肥胖的患病率为23.3%,且随着年龄的增长超重和肥胖的风险明显增加,16~20岁的ASD青少年超重和肥胖的风险增加分别为同龄青少年的11.1和2.1倍。膳食调查发现ASD患儿摄入蔬菜、新鲜水果少,多数患儿饮食中钙、铁、锌、维生素A、维生素D、维生素E、核黄素、维生素B6、维生素B12、维生素C、叶酸、胆碱摄入不足。较多ASD患儿外周血中存在营养素水平异常,如泛酸、生物素、叶酸、维生素B12、维生素D、维生素A低于正常水平;血浆二十碳五烯酸/花生四烯酸、亚油酸/花生四烯酸、α-亚麻酸/二十二碳六烯酸增高。当然也有部分ASD患儿即使有偏食、挑食,血液中的营养素水平并不异常。

处理原则:首要选择是行为干预,但ASD患儿普遍存在多种微量营养素的摄入不足,有必要根据流行病学对ASD患儿进行相应营养状况检查,按照循证医学证据补充维生素A、叶酸、维生素D等微量营养素,改善患儿整体营养状况和促进大脑发育,但是营养素与孤独症核心症状的确切关系还需要进一步的研究。

2.饮食行为问题:
        约70%的ASD患儿有喂养和(或)饮食行为问题,其中36%问题较为严重。饮食行为问题是ASD患儿兴趣狭隘、重复刻板行为的一种表现,有些研究者认为婴儿期的喂养困难可能是ASD的早期症状。常见的饮食行为问题有:挑食(挑餐具、颜色等),只吃某种食物;抗拒新种类食物;不喜欢咀嚼,含在口中,不会吐核;不会用餐具;吃饭时走来走去;吃得慢,要家长喂等等。饮食行为问题也是引起ASD患儿出现营养障碍的原因之一。ASD群体中饮食行为问题如此高发的原因既有患儿的个体因素,又有环境因素,如:患儿的感觉反应过敏或辨别力差、口腔功能、认知能力以及刻板、固执的行为等;家长的态度、食物安排、进食时间以及环境安排不恰当等。

处理原则:需要在准确分析原因之后,有针对性地开展饮食行为的干预。对于挑食的患儿,通过评价患儿的饮食和营养状况,制定个体化治疗方案,提高喂养技能并逐渐扩大食物选择和耐受性。治疗师也应教会患儿家长如何在家庭中进行行为干预,并监测干预进展情况及效果。对于过食和肥胖的干预方法包括膳食和行为方法,如健康食物的选择,减少食物的总量和减少高能量食物以及增加体育锻炼。有异食癖的患儿则应注意铁缺乏症、锌缺乏症或肠道寄生虫感染等,进行血铅检查,如有异常,进行相应治疗;不异食奖励、注意力引导转移和阻止等行为治疗策略对纠正异食癖有效。

3.胃肠道问题:
        ASD患儿出现一种或多种胃肠道问题的比例为普通儿童的8倍,可表现为便秘、腹痛、嗳气、腹泻和大便恶臭等。食管反流是由于贲门肌迟缓所致,可引起食管溃疡,临床可表现为咽喉不适或疼痛、声音嘶哑、咳嗽、拒食或睡眠障碍等,在言语表达能力不足的ASD患儿中,可引起刻板或自残行为增加,如上述表现在仰卧位时加重,应注意食管反流的可能。慢性便秘与腹痛有关,甚至可引起肛裂、痔疮和直肠或小肠脱垂。腹痛时可出现用手按住腹部、自慰性刻板动作、烦躁不安、攻击性行为和自残行为等。引起ASD患儿慢性便秘的常见原因有饮食中纤维素不足(特别是无谷蛋白饮食)、药物不良反应以及肠道动力学异常等。也有部分ASD患儿的便秘是与其固定、刻板的生活方式有关,如只能在特定的地点或只能使用特定的座便器。共患慢性腹泻会显著影响患儿的身体健康和生活质量,引起慢性腹泻的原因包括肠道感染、免疫异常、炎症性肠病、肠易激综合征、结肠疾病、食物过敏、乳糖不耐受或摄入过多的特定食物或饮料。

处理原则:针对便秘可进行如厕行为管理和增加运动、饮食纤维、益生菌,减少引起便秘的食物有助于改善便秘,药物治疗可考虑水溶性纤维素,必要时用泻剂。有报道显示,去除酪蛋白谷蛋白饮食可缓解便秘的问题。慢性腹泻的管理取决于病因,如肠道感染需要抗感染治疗,食物调整可缓解由摄入过多饮料、结肠疾病(谷蛋白不耐受)、食物过敏、乳糖不耐受等引起的腹泻。食管反流的行为学治疗包括睡眠时头部抬高、就寝前避免进食、少食多餐、避免激发症状的食物等,慢性和重症建议转诊专科医师。

4.睡眠障碍:
        50%~80%的ASD患儿罹患一种或多种慢性睡眠问题,包括入睡困难、经常或长时间的夜醒、过度早起、日夜节律紊乱等。睡眠问题常伴随日间疲劳、刻板行为、交流困难、多动、易激惹、攻击和注意缺陷等问题行为,这些均影响学习和整体生活质量。引起ASD睡眠问题的原因有:调节日间节律的有关基因突变、癫痫或发作性疾病、焦虑障碍、脑内褪黑素水平低下等。

处理原则:睡眠问题的管理中,健康教育为第一步。家长可通过帮助患儿建立日间良好的生活运动习惯促进夜间睡眠,强调规律日间体育锻炼的重要性和尽可能地保障有一定的室外活动时间,之后进入安静的夜间常规,限制就寝前看电视的时间。另外,父母可以学习创建视觉时间表帮助患儿养成规律就寝习惯,也需要有一些其他策略帮助患儿夜间觉醒后继续入睡。这种方法除了可以改善患儿睡眠外,还可以减轻患儿白天疲劳、焦虑、注意力缺陷和问题行为,有助于提高全家的生活质量。在健康教育、睡眠行为管理无效的情况下,可考虑药物治疗。药物治疗的证据不多,相对应用较多的是褪黑素,无效的情况下可考虑利培酮等非典型抗精神病药物。

5.癫痫:
        ASD患儿中癫痫的发生率高达11%~39%,远高于普通人群发病率(1%~2%),在ASD伴发严重智能障碍和运动障碍时发生癫痫的比例更高(42%),同时癫痫发作也是7%~30%的ASD患者的致死原因,因此专业人员和照管者对这一问题要高度重视。ASD患儿可以出现各种类型癫痫发作,但是有时候临床表现不典型,容易和重复性行为、刻板动作等非癫痫性发作混淆,需要仔细鉴别。ASD的癫痫发作可出现于任何年龄,但有两个高峰期,一个是学龄前期(5岁之前),另一个是青春期。脑电图异常在ASD也很常见,脑电图异常在伴有精神行为倒退史的ASD中更常见,但亦有研究不支持这一观点。

处理原则:建议ASD患儿常规做脑电图检查。ASD伴发癫痫的治疗与单纯癫痫的治疗一样,都应该由儿童神经内科或癫痫的专病医师根据发作类型和脑电图改变来选取相应的抗癫痫药物。约60%的癫痫发作可通过单药治疗得到控制;如单药治疗不能控制发作,就需要考虑联合用药。难治性癫痫还可使用生酮饮食、迷走神经刺激术或外科手术治疗。普儿科医师除了转诊专科诊治外,还应该在长期维持治疗过程中协助观察抗癫痫药的疗效和不良反应,以保证患儿得到规范诊治。对伴有脑电图异常而无临床癫痫发作的ASD患儿,建议密切随访。

三、ASD共患情绪行为障碍的识别与处理原则
1.易激惹和问题行为:
        易激惹是指当患儿愤怒、受挫或痛苦时言语和动作上的爆发,这种突发状态常常被照管者称为"发脾气""崩溃"或"暴怒"。这里所指的"问题行为"是指攻击性行为,造成对他人、对自己或对财产的伤害或损失。ASD患儿的攻击行为包括打、踢、咬、扔东西等伤害性、破坏性行为,68%的ASD患儿有攻击行为,远高于单纯智力障碍患儿。ASD的自伤行为常常表现为:撞头、打自己、抓挠自己、拔头发等,严重者的自伤行为可导致不可逆的损伤或死亡。25%以上的ASD患儿有自伤行为,在同等智力损害水平上,ASD患儿的自伤和他伤行为高于其他人群。影响ASD患儿易激惹和问题行为的因素众多,单纯的量表评定往往不足以反映严重程度,也对制定干预方案无助。因此,在美国儿科学会相关指南中,建议从以下5个维度进行评估:共患的躯体状况、缺乏功能性沟通、心理社会压力、不良的强化模式以及伴发的情绪精神障碍。当然,这5个方面也是ASD易激惹和问题行为的主要影响因素。

处理原则:提升社交能力是减少易激惹和问题行为的治本之策。但在破坏行为发生之时,应该采取行为治疗或应用行为分析疗法,如对行为的出现原因要有预见性,分析该行为出现的前因,减少或去除引发自伤的诱因,提防自伤的发生,用更为接受的行为替代不当的自伤行为,通过积极关注强化更恰当的行为。如果行为干预效果不佳或无效,或攻击行为是患儿突发的病理性冲动,可酌情用药物治疗,美国食品药品监督管理局(FDA)批准利培酮和阿立哌唑治疗ASD患儿的易激惹、躯体攻击与严重发脾气为主的行为。在"儿童孤独症诊疗康复指南"中,药物治疗推荐首先考虑抗精神病药,疗效不佳考虑心境稳定剂,仍不佳时考虑5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。对于ASD共患行为障碍的患儿,当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源,且上述问题严重干扰了患儿的学习、生活等社会功能时,应及时转诊,由专科医师根据病情给予必要的药物治疗。而当行为障碍特别严重或门诊干预无效时,应及时调整治疗设置,给予更高强度的干预,如转至专科医院诊治,或者由门诊治疗转为住院治疗。

2.焦虑障碍:
        焦虑障碍是青春期ASD患儿最易患且功能损害明显的共患疾病,多见于智能正常的高功能ASD患儿。ASD共患焦虑障碍时往往有独特的行为层面上的表现,如刻板行为增加等。由于ASD患儿的认知和语言损害妨碍了他们自主报告焦虑情绪的主观体验,同时ASD的部分症状与焦虑症状有重叠的现象,诊断ASD患儿的焦虑障碍要比发育正常人群困难很多。ASD的情绪问题不仅严重影响患儿的社会功能,而且给照管者带来极大的困扰和困难,需要得到充分的关注。

处理原则:有一定言语和认知能力的ASD共患焦虑障碍患儿可以接受认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)。针对ASD特征修订的CBT对ASD伴有的焦虑障碍有效,可显著改善焦虑症状,团体治疗比个别治疗更经济。ASD共患焦虑的CBT内容常包括:情绪识别训练、识别焦虑的具体症状、应对焦虑的情绪管理(如放松技术)和逐级暴露。认知活动的内容应更简单、方法更具体和结构化,可采用大量的书面化、视觉化信息和结构化工作表,提供替代性反应。若症状严重,行为干预、心理治疗无效,可根据年龄酌情考虑药物治疗。药物治疗首先考虑SSRIs类药物,如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等。心理教育、与ASD患儿教育和生活环境中的重要人物沟通是处理ASD共患情绪障碍的第一步。当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源,且上述问题严重干扰患儿的学习、生活等社会功能时,应及时转诊,由专科医师根据病情给予系统治疗。

        总之,ASD患儿常常共患各类发育障碍、营养问题、躯体疾病以及心理行为障碍,需要将识别共患问题纳入儿童保健的诊疗常规中,同时有必要建立多学科协作和转诊机制,以实现ASD患儿个体化综合治疗的需要。尤其当教育干预无效时,应及时转诊,针对目标症状给予相应的药物治疗,可有效控制症状、提高患儿的社会功能。

(柯晓燕 贾飞勇 李廷玉 执笔)
参与本共识制定单位及人员(按单位、人员首字拼音排序):
重庆医科大学附属儿童医院儿童青少年生长发育与心理健康中心(程茜、陈立、李廷玉),康复科(肖农);复旦大学附属儿科医院儿童保健科(徐秀),神经内科(王艺);哈尔滨医科大学儿童发育行为研究中心(武丽杰);海南医学院附属儿童医院发育行为中心(李玲);吉林大学第一医院发育行为儿科(贾飞勇);南京市妇幼保健院儿童保健科(郭锡熔);南京医科大学附属脑科医院儿童心理研究中心(柯晓燕);首都儿科研究所儿童保健科(金春华);上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科(金星明、章依文);上海交通大学医学院附属新华医院发育行为儿童临床心理科(张劲松),发育行为儿童青少年保健科(李斐);中山大学公共卫生学院妇幼卫生系(静进);中山大学附属第三医院儿童发育行为中心(邹小兵);广州市妇女儿童医疗中心消化内科(龚四堂)
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作者:中华医学会儿科学分会发育行为学组 中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会 儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组  来源:《中华儿科杂志》
        在过去的20年中,世界范围内对于孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)这一类以社会交往障碍为核心缺陷的神经发育障碍的关注显著增加,越来越多的ASD患儿被诊断。人们已充分意识到早期诊断和早期干预的重要性,同时也认识到ASD临床诊断和干预治疗过程中的艰巨性和复杂性,大多数患儿在诊断ASD之前、同时或之后还发现共患各种其他发育障碍、营养问题、躯体疾病、心理行为问题甚至精神障碍等,且多数患儿共患两种问题以上。这些共患问题不仅增加了干预、治疗、教育以及喂养的难度,同时也对患儿的预后产生重大影响。

        为了进一步提高儿科医师对ASD常见共患问题的识别能力,同时掌握ASD常见共患问题的初步处理原则,由中华医学会儿科学分会发育行为学组联合中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会,会同卫生和计划生育委员会行业专项——儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组,并邀请康复专业、消化专业专家参与讨论,同时参考国外ASD相关临床指南和本领域最新研究进展,达成以下共识。

一、ASD共患发育相关问题的识别与处理原则
1.智能障碍:
智能障碍是由于各种原因导致的18岁以前出现的智力显著落后,同时伴有社会适应行为的显著缺陷。智能障碍和ASD是两个高度共患的发育障碍,在既往报道中典型ASD共患智能障碍的比率高达75%,而在目前ASD中共患智能障碍的比例也有约50%。在美国精神病学会精神疾病诊断统计手册第五版(DSM-5)中还有一个临时性的诊断称为全面发育迟缓(global developmental delay, GDD),当部分5岁以下患儿智力水平测试结果不可靠或不能完成相对可信的标准化测试,但又明确存在≥2个维度的发育里程碑落后,可暂时不用智能障碍而使用GDD的诊断,之后再重新评估确定是否符合智能障碍的诊断标准。值得注意的是,近年来不少国家的流行病学资料显示,ASD患病率的上升与智能障碍患病率的下降正相关,如Polyak等的研究显示智能障碍患病率的下降中有64.2%来自ASD患病率的上升。结合中国的现状我们认为,一方面,在既往ASD认识不足的地区,ASD可能被误诊为智能障碍;另一方面,在ASD早期诊断较为充分的地区,存在单一诊断ASD而忽视智能障碍共患诊断的可能。当然在一些已知病因的智能障碍患者中,如脆性X综合征、结节性硬化、21-三体综合征、Angelman综合征等,也容易出现仅做出病因学诊断,而不再根据行为特征考虑是否同时伴有ASD的诊断等情况。

处理原则:对已诊断为ASD的患儿,应常规评估智能发育水平、社会适应能力,以判断是否共患智能障碍或GDD等问题,以完成多维度的评估与诊断。临床医师或心理学家完成多维度评估与诊断后,应及时提供给康复训练人员参考,以制定适宜的教育和行为干预方案。针对ASD共患智能障碍的治疗同样是以教育行为干预为首选,当共患智能障碍或GDD时,训练的总体目标除了改善ASD核心症状、减少不适当行为外,还应包括促进语言、认知等智能水平的全面发展。

2.言语和语言发育障碍:
       依据DSM-5关于ASD的诊断要点,言语和语言发育障碍不再是ASD的核心症状,却是多数ASD患儿就诊的主要原因。ASD患儿中语言发育的水平高度不一致,可以完全没有口语,也可以拥有完整的语言结构仅在实际交流上有缺陷。当然除了语用问题,临床上确实许多ASD患儿同时合并言语和语言发育障碍等各类语言发育的问题,比如语言理解能力落后、语言表达困难、构音困难以及语调异常等,但目前尚无ASD与言语和语言发育障碍共患率的确切报道。多数ASD患儿语言发育落后,常2~3岁时仍不说话,1/4~1/3的ASD患儿还会出现语言发育停滞或倒退的现象;有表达性语言的ASD患儿语言也缺乏交流性,表现为无意义或重复刻板语言,内容单调难以理解,常有鹦鹉学舌的模仿性语言。少数ASD患儿语言过多,常常是滔滔不绝,但基本是单向性的,缺乏与人互动式的交流。ASD患儿的语义和语用障碍表现尤其突出,例如言语不符合场景、声音过响、语言流畅度异常、语法错误、答非所问等。

处理原则:每例ASD患儿都应该常规评估语言发育水平,明确其是否合并有言语和语言发育障碍等各类语言发育的问题,诊断有困难时可转诊到上级医院。同时,针对ASD共患言语和语言发育障碍的患儿,需要将所需的言语治疗纳入整体的康复训练计划中。

3.注意缺陷多动障碍:
        多动、冲动以及注意缺陷等注意缺陷多动障碍(attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD)的核心症状在ASD患者中的发生率也很高,文献报道ASD共患ADHD的比例为41%~78%。美国国家ASD数据库显示约有20%的患儿在确诊为ASD之前,曾被诊断过ADHD。这说明,ASD和ADHD两者的关系错综复杂。临床实践中普遍存在的现象是当ASD共患ADHD时,一方面容易造成漏诊、误诊,另一方面加大了养育、教学上的困难,损害了患儿的学习、社会适应功能。对于许多ASD患儿尤其是具有高功能ASD特点的患儿来说,注意缺陷、多动、冲动的症状对他们的影响有时甚至超过了ASD本身的症状,在学校及家庭生活中产生的负面影响更大。因此,识别和处理ASD患儿是否共患ADHD有着重要的现实意义。

处理原则:对于ASD共患ADHD的学龄前儿童或ASD共患轻度至中度ADHD的学龄儿童,首先推荐行为训练改善ASD和ADHD症状,如适合ASD患儿的应用行为分析训练,以及适合高功能ASD患儿的执行功能训练。当充分的行为治疗后注意缺陷、多动或冲动症状仍造成显著影响或共患严重的ADHD,应考虑及时转诊到上级或专科医院,给予治疗ADHD的药物包括哌甲酯类和托莫西汀,或非典型抗精神病药物如利醅酮,有50%~60%的患儿会有临床获益。启动药物治疗前,要排除环境因素的影响以及确认教育行为干预已经有效执行。药物选择时,要充分考虑患儿共患ADHD的症状特点、其他共患疾病以及躯体问题,根据治疗目标权衡利弊选择合适的药物,并定期监测药物治疗的效果及可能的不良反应。

二、ASD共患躯体问题的识别与处理原则
1.营养问题:
        ASD患儿的体格发育、营养状况等常规儿童保健内容也需要特别关注。头围监测发现,ASD患儿出生时头围正常;出生后至4岁头围快速增长,其中有15.7%的患儿呈现巨颅(大于第97百分位数);之后增长速度减慢,到青春期与发育正常儿童头围相当。营养不良、超重和肥胖等现象在ASD患儿中均可见到,文献报道ASD患儿超重的患病率为14.8%,肥胖的患病率为23.3%,且随着年龄的增长超重和肥胖的风险明显增加,16~20岁的ASD青少年超重和肥胖的风险增加分别为同龄青少年的11.1和2.1倍。膳食调查发现ASD患儿摄入蔬菜、新鲜水果少,多数患儿饮食中钙、铁、锌、维生素A、维生素D、维生素E、核黄素、维生素B6、维生素B12、维生素C、叶酸、胆碱摄入不足。较多ASD患儿外周血中存在营养素水平异常,如泛酸、生物素、叶酸、维生素B12、维生素D、维生素A低于正常水平;血浆二十碳五烯酸/花生四烯酸、亚油酸/花生四烯酸、α-亚麻酸/二十二碳六烯酸增高。当然也有部分ASD患儿即使有偏食、挑食,血液中的营养素水平并不异常。

处理原则:首要选择是行为干预,但ASD患儿普遍存在多种微量营养素的摄入不足,有必要根据流行病学对ASD患儿进行相应营养状况检查,按照循证医学证据补充维生素A、叶酸、维生素D等微量营养素,改善患儿整体营养状况和促进大脑发育,但是营养素与孤独症核心症状的确切关系还需要进一步的研究。

2.饮食行为问题:
        约70%的ASD患儿有喂养和(或)饮食行为问题,其中36%问题较为严重。饮食行为问题是ASD患儿兴趣狭隘、重复刻板行为的一种表现,有些研究者认为婴儿期的喂养困难可能是ASD的早期症状。常见的饮食行为问题有:挑食(挑餐具、颜色等),只吃某种食物;抗拒新种类食物;不喜欢咀嚼,含在口中,不会吐核;不会用餐具;吃饭时走来走去;吃得慢,要家长喂等等。饮食行为问题也是引起ASD患儿出现营养障碍的原因之一。ASD群体中饮食行为问题如此高发的原因既有患儿的个体因素,又有环境因素,如:患儿的感觉反应过敏或辨别力差、口腔功能、认知能力以及刻板、固执的行为等;家长的态度、食物安排、进食时间以及环境安排不恰当等。

处理原则:需要在准确分析原因之后,有针对性地开展饮食行为的干预。对于挑食的患儿,通过评价患儿的饮食和营养状况,制定个体化治疗方案,提高喂养技能并逐渐扩大食物选择和耐受性。治疗师也应教会患儿家长如何在家庭中进行行为干预,并监测干预进展情况及效果。对于过食和肥胖的干预方法包括膳食和行为方法,如健康食物的选择,减少食物的总量和减少高能量食物以及增加体育锻炼。有异食癖的患儿则应注意铁缺乏症、锌缺乏症或肠道寄生虫感染等,进行血铅检查,如有异常,进行相应治疗;不异食奖励、注意力引导转移和阻止等行为治疗策略对纠正异食癖有效。

3.胃肠道问题:
        ASD患儿出现一种或多种胃肠道问题的比例为普通儿童的8倍,可表现为便秘、腹痛、嗳气、腹泻和大便恶臭等。食管反流是由于贲门肌迟缓所致,可引起食管溃疡,临床可表现为咽喉不适或疼痛、声音嘶哑、咳嗽、拒食或睡眠障碍等,在言语表达能力不足的ASD患儿中,可引起刻板或自残行为增加,如上述表现在仰卧位时加重,应注意食管反流的可能。慢性便秘与腹痛有关,甚至可引起肛裂、痔疮和直肠或小肠脱垂。腹痛时可出现用手按住腹部、自慰性刻板动作、烦躁不安、攻击性行为和自残行为等。引起ASD患儿慢性便秘的常见原因有饮食中纤维素不足(特别是无谷蛋白饮食)、药物不良反应以及肠道动力学异常等。也有部分ASD患儿的便秘是与其固定、刻板的生活方式有关,如只能在特定的地点或只能使用特定的座便器。共患慢性腹泻会显著影响患儿的身体健康和生活质量,引起慢性腹泻的原因包括肠道感染、免疫异常、炎症性肠病、肠易激综合征、结肠疾病、食物过敏、乳糖不耐受或摄入过多的特定食物或饮料。

处理原则:针对便秘可进行如厕行为管理和增加运动、饮食纤维、益生菌,减少引起便秘的食物有助于改善便秘,药物治疗可考虑水溶性纤维素,必要时用泻剂。有报道显示,去除酪蛋白谷蛋白饮食可缓解便秘的问题。慢性腹泻的管理取决于病因,如肠道感染需要抗感染治疗,食物调整可缓解由摄入过多饮料、结肠疾病(谷蛋白不耐受)、食物过敏、乳糖不耐受等引起的腹泻。食管反流的行为学治疗包括睡眠时头部抬高、就寝前避免进食、少食多餐、避免激发症状的食物等,慢性和重症建议转诊专科医师。

4.睡眠障碍:
        50%~80%的ASD患儿罹患一种或多种慢性睡眠问题,包括入睡困难、经常或长时间的夜醒、过度早起、日夜节律紊乱等。睡眠问题常伴随日间疲劳、刻板行为、交流困难、多动、易激惹、攻击和注意缺陷等问题行为,这些均影响学习和整体生活质量。引起ASD睡眠问题的原因有:调节日间节律的有关基因突变、癫痫或发作性疾病、焦虑障碍、脑内褪黑素水平低下等。

处理原则:睡眠问题的管理中,健康教育为第一步。家长可通过帮助患儿建立日间良好的生活运动习惯促进夜间睡眠,强调规律日间体育锻炼的重要性和尽可能地保障有一定的室外活动时间,之后进入安静的夜间常规,限制就寝前看电视的时间。另外,父母可以学习创建视觉时间表帮助患儿养成规律就寝习惯,也需要有一些其他策略帮助患儿夜间觉醒后继续入睡。这种方法除了可以改善患儿睡眠外,还可以减轻患儿白天疲劳、焦虑、注意力缺陷和问题行为,有助于提高全家的生活质量。在健康教育、睡眠行为管理无效的情况下,可考虑药物治疗。药物治疗的证据不多,相对应用较多的是褪黑素,无效的情况下可考虑利培酮等非典型抗精神病药物。

5.癫痫:
        ASD患儿中癫痫的发生率高达11%~39%,远高于普通人群发病率(1%~2%),在ASD伴发严重智能障碍和运动障碍时发生癫痫的比例更高(42%),同时癫痫发作也是7%~30%的ASD患者的致死原因,因此专业人员和照管者对这一问题要高度重视。ASD患儿可以出现各种类型癫痫发作,但是有时候临床表现不典型,容易和重复性行为、刻板动作等非癫痫性发作混淆,需要仔细鉴别。ASD的癫痫发作可出现于任何年龄,但有两个高峰期,一个是学龄前期(5岁之前),另一个是青春期。脑电图异常在ASD也很常见,脑电图异常在伴有精神行为倒退史的ASD中更常见,但亦有研究不支持这一观点。

处理原则:建议ASD患儿常规做脑电图检查。ASD伴发癫痫的治疗与单纯癫痫的治疗一样,都应该由儿童神经内科或癫痫的专病医师根据发作类型和脑电图改变来选取相应的抗癫痫药物。约60%的癫痫发作可通过单药治疗得到控制;如单药治疗不能控制发作,就需要考虑联合用药。难治性癫痫还可使用生酮饮食、迷走神经刺激术或外科手术治疗。普儿科医师除了转诊专科诊治外,还应该在长期维持治疗过程中协助观察抗癫痫药的疗效和不良反应,以保证患儿得到规范诊治。对伴有脑电图异常而无临床癫痫发作的ASD患儿,建议密切随访。

三、ASD共患情绪行为障碍的识别与处理原则
1.易激惹和问题行为:
        易激惹是指当患儿愤怒、受挫或痛苦时言语和动作上的爆发,这种突发状态常常被照管者称为"发脾气""崩溃"或"暴怒"。这里所指的"问题行为"是指攻击性行为,造成对他人、对自己或对财产的伤害或损失。ASD患儿的攻击行为包括打、踢、咬、扔东西等伤害性、破坏性行为,68%的ASD患儿有攻击行为,远高于单纯智力障碍患儿。ASD的自伤行为常常表现为:撞头、打自己、抓挠自己、拔头发等,严重者的自伤行为可导致不可逆的损伤或死亡。25%以上的ASD患儿有自伤行为,在同等智力损害水平上,ASD患儿的自伤和他伤行为高于其他人群。影响ASD患儿易激惹和问题行为的因素众多,单纯的量表评定往往不足以反映严重程度,也对制定干预方案无助。因此,在美国儿科学会相关指南中,建议从以下5个维度进行评估:共患的躯体状况、缺乏功能性沟通、心理社会压力、不良的强化模式以及伴发的情绪精神障碍。当然,这5个方面也是ASD易激惹和问题行为的主要影响因素。

处理原则:提升社交能力是减少易激惹和问题行为的治本之策。但在破坏行为发生之时,应该采取行为治疗或应用行为分析疗法,如对行为的出现原因要有预见性,分析该行为出现的前因,减少或去除引发自伤的诱因,提防自伤的发生,用更为接受的行为替代不当的自伤行为,通过积极关注强化更恰当的行为。如果行为干预效果不佳或无效,或攻击行为是患儿突发的病理性冲动,可酌情用药物治疗,美国食品药品监督管理局(FDA)批准利培酮和阿立哌唑治疗ASD患儿的易激惹、躯体攻击与严重发脾气为主的行为。在"儿童孤独症诊疗康复指南"中,药物治疗推荐首先考虑抗精神病药,疗效不佳考虑心境稳定剂,仍不佳时考虑5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。对于ASD共患行为障碍的患儿,当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源,且上述问题严重干扰了患儿的学习、生活等社会功能时,应及时转诊,由专科医师根据病情给予必要的药物治疗。而当行为障碍特别严重或门诊干预无效时,应及时调整治疗设置,给予更高强度的干预,如转至专科医院诊治,或者由门诊治疗转为住院治疗。

2.焦虑障碍:
        焦虑障碍是青春期ASD患儿最易患且功能损害明显的共患疾病,多见于智能正常的高功能ASD患儿。ASD共患焦虑障碍时往往有独特的行为层面上的表现,如刻板行为增加等。由于ASD患儿的认知和语言损害妨碍了他们自主报告焦虑情绪的主观体验,同时ASD的部分症状与焦虑症状有重叠的现象,诊断ASD患儿的焦虑障碍要比发育正常人群困难很多。ASD的情绪问题不仅严重影响患儿的社会功能,而且给照管者带来极大的困扰和困难,需要得到充分的关注。

处理原则:有一定言语和认知能力的ASD共患焦虑障碍患儿可以接受认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)。针对ASD特征修订的CBT对ASD伴有的焦虑障碍有效,可显著改善焦虑症状,团体治疗比个别治疗更经济。ASD共患焦虑的CBT内容常包括:情绪识别训练、识别焦虑的具体症状、应对焦虑的情绪管理(如放松技术)和逐级暴露。认知活动的内容应更简单、方法更具体和结构化,可采用大量的书面化、视觉化信息和结构化工作表,提供替代性反应。若症状严重,行为干预、心理治疗无效,可根据年龄酌情考虑药物治疗。药物治疗首先考虑SSRIs类药物,如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等。心理教育、与ASD患儿教育和生活环境中的重要人物沟通是处理ASD共患情绪障碍的第一步。当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源,且上述问题严重干扰患儿的学习、生活等社会功能时,应及时转诊,由专科医师根据病情给予系统治疗。

        总之,ASD患儿常常共患各类发育障碍、营养问题、躯体疾病以及心理行为障碍,需要将识别共患问题纳入儿童保健的诊疗常规中,同时有必要建立多学科协作和转诊机制,以实现ASD患儿个体化综合治疗的需要。尤其当教育干预无效时,应及时转诊,针对目标症状给予相应的药物治疗,可有效控制症状、提高患儿的社会功能。

(柯晓燕 贾飞勇 李廷玉 执笔)
参与本共识制定单位及人员(按单位、人员首字拼音排序):
重庆医科大学附属儿童医院儿童青少年生长发育与心理健康中心(程茜、陈立、李廷玉),康复科(肖农);复旦大学附属儿科医院儿童保健科(徐秀),神经内科(王艺);哈尔滨医科大学儿童发育行为研究中心(武丽杰);海南医学院附属儿童医院发育行为中心(李玲);吉林大学第一医院发育行为儿科(贾飞勇);南京市妇幼保健院儿童保健科(郭锡熔);南京医科大学附属脑科医院儿童心理研究中心(柯晓燕);首都儿科研究所儿童保健科(金春华);上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科(金星明、章依文);上海交通大学医学院附属新华医院发育行为儿童临床心理科(张劲松),发育行为儿童青少年保健科(李斐);中山大学公共卫生学院妇幼卫生系(静进);中山大学附属第三医院儿童发育行为中心(邹小兵);广州市妇女儿童医疗中心消化内科(龚四堂)
   参考文献(略)

关于举办“孤独症谱系及相关发育障碍儿童心理教育量表(C-PEP-3)培训班”通知

教育培训admin 发表了文章 • 0 个评论 • 1001 次浏览 • 2018-04-04 16:15 • 来自相关话题

    为了进一步提升孤独症教育及康训人员的评估技能,有效地开展孤独症儿童的个别化教育及训练工作。由中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会、北京市孤独症儿童康复协会主办,德阳市保健院协办,特定于2018年4月18日-22日在德阳市举办“孤独症谱系及相关发育障碍儿童心理教育量表(C-PEP-3)培训班”。每所特殊学校或特教机构可选派1-2名人员参加培训,学员总额不超过50人。现将培训有关事宜通知如下:
一、培训班日期与地点
    培训日期:2018年4月18日-22日(18日全天报到,8:30—22:00;18-22日培训学习;22日撤离)。
    报到和培训地点:德阳市景盛酒店(地址:德阳市庐山南路二段38号),报到接待:德阳市景盛酒店大厅,培训地点在酒店4楼会议室。
二、学员要求
    培训学员需有孤独症儿童教学及评估实践经验,具备较好的知识领悟能力及表达沟通能力。
三、培训内容简介
    由美国E.Schopler和R.J.Reichler编制的心理教育量表(Psycho-Educational Profile)简称PEP量表,是一种新型的发展量表,适用于孤独症及相关发育障碍儿童的个别化评估与矫治,评估患儿目前发育水平并指出患儿偏离正常发展的特征与程度。
    孤独症谱系及相关发育障碍儿童心理教育量表(简称C-PEP-3评估量表)是由我国医学、教育、心理学工作者基于美国PEP量表翻译、跨文化修订的中文版本。该量表经历了二十年跨学科团队的科学研究及临床应用,具有良好的效度和信度,建立了中国本土化的常模数据,能够充分反映出中国孤独症儿童的生理及心理特点,为中国孤独症儿童个别化教学方案的制订提供科学的依据和指导。此评估工具已得到相关教育部门及中残联的认可。
四、培训费用及说明
    1.需要购买C-PEP-3标准化评量工具箱的学员,每人需要交纳评估工具箱费用4000元以及培训费2200元(包括证书、资料、午餐、工具邮寄等费用),共6200元。
    2.机构已购置过C-PEP-3标准化评量工具箱的学员,如本期培训不考虑再次购买,需要通过北京孤独症儿童康复协会核准,每人只需缴纳2200元培训费用。
    3.参加培训并通过考核的学员可以获得中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会结业证书。
五、培训费缴纳方式
    以汇款形式交纳,请各教育康复机构、个人于2018年4月6日前将购置工具箱费及培训经费汇至北京市孤独症儿童康复协会(并在汇款备注中注明本机构名称、学员姓名)。
    户  名: 北京市孤独症儿童康复协会
    开户银行: 中国建设银行花园路支行
    账   号: 11001028500056000515
六、报名指南
    各机构统一填写本机构参加培训人员 “培训班回执”(见附件2),务必于2018年4月6日前以E-mail报至北京市孤独症儿童康复协会,以便会务组统一收件与安排。
    1.北京市孤独症儿童康复协会   联系人:马清莲 13520045902
      电话:010-62301151   回执收件邮箱: gdzxhzj@126.com
    2.德阳市妇幼保健院   联系人:王伟 13608109805 侯莉 18990255258 
 
                                 中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会
                                 北京市孤独症儿童康复协会
                                  2018年3月8日

*培训课程安排与培训班报名回执见附件文件

酒店地点及交通路线
1、德阳火车站方向:
乘坐27路或29路到妇幼保健院站下车,步行179米到达景盛酒店;德阳市火车站乘坐出租车至景盛酒店,费用约25元。 酒店电话:0838-2591177。
2、机场方向:
方案1:从成都双流国际机场国内出发,步行至高铁机场站,乘坐高铁(C6304、C6306、C6308、C6310) 到达德阳市火车站,乘坐27路或29路到妇幼保健院站下车,步行179米到达景盛酒店;德阳市火车站乘坐出租车至景盛酒店,费用约25元。 
方案2:从成都双流国际机场国内出发,步行至高铁机场站,乘坐高铁至成都东站,在成都东站转车至德阳市火车站,乘坐27路或29路到妇幼保健院站下车,步行179米到达景盛酒店;德阳市火车站乘坐出租车至景盛酒店,费用约25元。 查看全部
    为了进一步提升孤独症教育及康训人员的评估技能,有效地开展孤独症儿童的个别化教育及训练工作。由中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会、北京市孤独症儿童康复协会主办,德阳市保健院协办,特定于2018年4月18日-22日在德阳市举办“孤独症谱系及相关发育障碍儿童心理教育量表(C-PEP-3)培训班”。每所特殊学校或特教机构可选派1-2名人员参加培训,学员总额不超过50人。现将培训有关事宜通知如下:
一、培训班日期与地点
    培训日期:2018年4月18日-22日(18日全天报到,8:30—22:00;18-22日培训学习;22日撤离)。
    报到和培训地点:德阳市景盛酒店(地址:德阳市庐山南路二段38号),报到接待:德阳市景盛酒店大厅,培训地点在酒店4楼会议室。
二、学员要求
    培训学员需有孤独症儿童教学及评估实践经验,具备较好的知识领悟能力及表达沟通能力。
三、培训内容简介
    由美国E.Schopler和R.J.Reichler编制的心理教育量表(Psycho-Educational Profile)简称PEP量表,是一种新型的发展量表,适用于孤独症及相关发育障碍儿童的个别化评估与矫治,评估患儿目前发育水平并指出患儿偏离正常发展的特征与程度。
    孤独症谱系及相关发育障碍儿童心理教育量表(简称C-PEP-3评估量表)是由我国医学、教育、心理学工作者基于美国PEP量表翻译、跨文化修订的中文版本。该量表经历了二十年跨学科团队的科学研究及临床应用,具有良好的效度和信度,建立了中国本土化的常模数据,能够充分反映出中国孤独症儿童的生理及心理特点,为中国孤独症儿童个别化教学方案的制订提供科学的依据和指导。此评估工具已得到相关教育部门及中残联的认可。
四、培训费用及说明
    1.需要购买C-PEP-3标准化评量工具箱的学员,每人需要交纳评估工具箱费用4000元以及培训费2200元(包括证书、资料、午餐、工具邮寄等费用),共6200元。
    2.机构已购置过C-PEP-3标准化评量工具箱的学员,如本期培训不考虑再次购买,需要通过北京孤独症儿童康复协会核准,每人只需缴纳2200元培训费用。
    3.参加培训并通过考核的学员可以获得中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会结业证书。
五、培训费缴纳方式
    以汇款形式交纳,请各教育康复机构、个人于2018年4月6日前将购置工具箱费及培训经费汇至北京市孤独症儿童康复协会(并在汇款备注中注明本机构名称、学员姓名)。
    户  名: 北京市孤独症儿童康复协会
    开户银行: 中国建设银行花园路支行
    账   号: 11001028500056000515
六、报名指南
    各机构统一填写本机构参加培训人员 “培训班回执”(见附件2),务必于2018年4月6日前以E-mail报至北京市孤独症儿童康复协会,以便会务组统一收件与安排。
    1.北京市孤独症儿童康复协会   联系人:马清莲 13520045902
      电话:010-62301151   回执收件邮箱: gdzxhzj@126.com
    2.德阳市妇幼保健院   联系人:王伟 13608109805 侯莉 18990255258 
 
                                 中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会
                                 北京市孤独症儿童康复协会
                                  2018年3月8日

*培训课程安排与培训班报名回执见附件文件

酒店地点及交通路线
1、德阳火车站方向:
乘坐27路或29路到妇幼保健院站下车,步行179米到达景盛酒店;德阳市火车站乘坐出租车至景盛酒店,费用约25元。 酒店电话:0838-2591177。
2、机场方向:
方案1:从成都双流国际机场国内出发,步行至高铁机场站,乘坐高铁(C6304、C6306、C6308、C6310) 到达德阳市火车站,乘坐27路或29路到妇幼保健院站下车,步行179米到达景盛酒店;德阳市火车站乘坐出租车至景盛酒店,费用约25元。 
方案2:从成都双流国际机场国内出发,步行至高铁机场站,乘坐高铁至成都东站,在成都东站转车至德阳市火车站,乘坐27路或29路到妇幼保健院站下车,步行179米到达景盛酒店;德阳市火车站乘坐出租车至景盛酒店,费用约25元。

第四届海南国际孤独症康复学术研讨会 中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地暨国家孤独症康复机构联盟启动仪式邀请函(第一轮)

孤独症行业资讯admin 发表了文章 • 0 个评论 • 536 次浏览 • 2018-04-04 16:05 • 来自相关话题

尊敬的          专家/教授:
    为传播有关孤独症的医学知识,倡导健康生活方式与残障群体平等融入社会的理念,推动孤独症的科研、教育、治疗与康复技术的发展,构建跨学科、多专业的合作模式,实现学术研究界、医疗和康复机构、政府与民间组织、家长等在孤独症服务相关领域的相互了解和信任,由中国残疾人福利基金会、中国康复研究中心国家孤独症康复研究中心主办、中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会、中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地、北京市孤独症儿童康复协会共同承办的第四届海南国际孤独症康复学术研讨会将于2018年5月25日至28日在海口举行。
    本次会议将特邀国内外的著名专家围绕孤独症的基础研究、诊断、治疗、教育、康复训练、社会保障与家庭服务等领域作焦点演讲,同时还将邀请一批国外相关学科领域的专家学者就孤独症方面的热点问题进行广泛的交流与研讨。
    届时将举行中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地落成暨国家孤独症康复机构联盟启动仪式。
鉴于您及其所在机构对孤独症治疗、康复、教育、社会保障与服务领域做出的积极贡献,组委会谨诚邀您出席本次会议。

此  致

中国残疾人福利基金会
中国康复研究中心国家孤独症康复研究中心
中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会
北京市孤独症儿童康复协会


                                         2018.3.12
 
 
会议简介
一、会议时间:2018年5月25日至28日
二、会议地点:中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地
三、会议主题:孤独症的临床与康复
四、主办单位:
    中国残疾人福利基金会
    中国康复研究中心国家孤独症康复研究中心
承办单位:
    中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会
    中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地
    北京市孤独症儿童康复协会
五、组织机构
1、大会名誉主席:  鲁 勇  中国残疾人联合会党组书记、理事长
                 王乃坤  中国残疾人福利基金会理事长
                 韩济生  中国科学院院士
2、大会主席: 吴世彩  中国康复研究中心党委书记
            许小宁  中国残疾人福利基金会副理事长
   大会副主席: 胡向阳  中国残疾人联合会康复部主任
            李建军  中国康复研究中心主任、主任医师,首都医科大学康复医学院院长
3、大会执行主席: 张通  中国康复研究中心副主任、主任医师,首都医科大学康复医学院教授
4、组织委员会
主  任:贾美香  中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会主任委员, 北京大学第六医院主任医师
秘书长:吴卫红  中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会秘书长,副教授

副秘书长:张雁    中国康复研究中心北京博爱医院主任医师

六、会议内容:(见附件) 

七、费用
1. 会议注册费专业人员1000元/人(包括会务费、资料费和会议期间午餐费)。请直接汇入以下账号(户名:北京市孤独症儿童康复协会   账号:11001028500056000515 
开户行:中国建设银行花园路支行),请在汇款用途栏注明姓名以及第四届海南国际孤独症康复学术研讨会注册费。
2.会务组推荐住宿旅馆,参会人员可自行预定。
八、联系人
    报名咨询人:王献娜 15301085805     张雁  13661161107  杨智然 13910522740
    汇款联系人:马清莲   13520045902   010-62301151
E-mail: gdzzy2015@sina.com  

 “第四届海南国际孤独症康复学术研讨会”报名回执单见附件
回执E-mail: gdzzy2015@sina.com
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尊敬的          专家/教授:
    为传播有关孤独症的医学知识,倡导健康生活方式与残障群体平等融入社会的理念,推动孤独症的科研、教育、治疗与康复技术的发展,构建跨学科、多专业的合作模式,实现学术研究界、医疗和康复机构、政府与民间组织、家长等在孤独症服务相关领域的相互了解和信任,由中国残疾人福利基金会、中国康复研究中心国家孤独症康复研究中心主办、中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会、中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地、北京市孤独症儿童康复协会共同承办的第四届海南国际孤独症康复学术研讨会将于2018年5月25日至28日在海口举行。
    本次会议将特邀国内外的著名专家围绕孤独症的基础研究、诊断、治疗、教育、康复训练、社会保障与家庭服务等领域作焦点演讲,同时还将邀请一批国外相关学科领域的专家学者就孤独症方面的热点问题进行广泛的交流与研讨。
    届时将举行中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地落成暨国家孤独症康复机构联盟启动仪式。
鉴于您及其所在机构对孤独症治疗、康复、教育、社会保障与服务领域做出的积极贡献,组委会谨诚邀您出席本次会议。

此  致

中国残疾人福利基金会
中国康复研究中心国家孤独症康复研究中心
中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会
北京市孤独症儿童康复协会


                                         2018.3.12
 
 
会议简介
一、会议时间:2018年5月25日至28日
二、会议地点:中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地
三、会议主题:孤独症的临床与康复
四、主办单位:
    中国残疾人福利基金会
    中国康复研究中心国家孤独症康复研究中心
承办单位:
    中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会
    中国残疾人福利基金会孤独症儿童(南方)康复基地
    北京市孤独症儿童康复协会
五、组织机构
1、大会名誉主席:  鲁 勇  中国残疾人联合会党组书记、理事长
                 王乃坤  中国残疾人福利基金会理事长
                 韩济生  中国科学院院士
2、大会主席: 吴世彩  中国康复研究中心党委书记
            许小宁  中国残疾人福利基金会副理事长
   大会副主席: 胡向阳  中国残疾人联合会康复部主任
            李建军  中国康复研究中心主任、主任医师,首都医科大学康复医学院院长
3、大会执行主席: 张通  中国康复研究中心副主任、主任医师,首都医科大学康复医学院教授
4、组织委员会
主  任:贾美香  中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会主任委员, 北京大学第六医院主任医师
秘书长:吴卫红  中国残疾人康复协会孤独症康复专业委员会秘书长,副教授

副秘书长:张雁    中国康复研究中心北京博爱医院主任医师

六、会议内容:(见附件) 

七、费用
1. 会议注册费专业人员1000元/人(包括会务费、资料费和会议期间午餐费)。请直接汇入以下账号(户名:北京市孤独症儿童康复协会   账号:11001028500056000515 
开户行:中国建设银行花园路支行),请在汇款用途栏注明姓名以及第四届海南国际孤独症康复学术研讨会注册费。
2.会务组推荐住宿旅馆,参会人员可自行预定。
八、联系人
    报名咨询人:王献娜 15301085805     张雁  13661161107  杨智然 13910522740
    汇款联系人:马清莲   13520045902   010-62301151
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脑内突触修剪相关基因MEGF10参与孤独症的致病

孤独症行业资讯admin 发表了文章 • 0 个评论 • 1027 次浏览 • 2017-05-12 15:10 • 来自相关话题

北京大学第六医院
伍智镠 秦健 王琳彦 汪子琪 贾美香 张岱 李俊 王力芳 
 
    孤独症,又称自闭症,多于幼儿期起病,主要表现为三大核心症状:社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和重复刻板的行为。目前我国孤独症患病率达0.41%,即意味着每万人中有41个孤独症患儿。
    虽然孤独症的病因及发病机制尚不完全清楚,但相关研究表明孤独症是一种神经发育障碍。人脑中最关键的组成之一即神经细胞,又称神经元,参与组成了神经系统结构和功能的基本单位。人脑中大约有1000亿个神经元,他们之间并非直接相连,而是通过一种名为“突触”的特殊结构使神经元之间发生联系。突触的连接使得神经元之间形成联系密切且复杂的神经网络。一个神经元所携带的信息可以通过突触传递给下一级神经元,层层传递,使得诸多神经元共同调节和控制人体其他各器官的生理活动,以及感知、记忆、思维、言语等高级功能。人体在生长发育过程中,由于受到环境因素尤其是学习的影响,一些低级的、不必要的突触会被机体去除,以适应更高级、更复杂的连接,这一过程称为突触的修剪。突触的修剪与很多因素相关,一些基因(如MEGF10基因)被认为参与了这一过程的调控。基因携带了遗传信息,并基因并不直接发挥作用,而是需要经过转录(指由基因合成相应的RNA分子)和翻译(指由RNA分子合成蛋白质),转变为具有生物活性的蛋白质分子后方能发挥相应的作用。这一过程称为基因的表达。若这些基因出现问题,其表达产生的相应蛋白质的数量就可能增多或减少,或其功能出现异常,进而影响突触的修剪,导致突触的数量和功能改变,可能造成言语、行为等方面的异常。研究发现,突触修剪异常与孤独症中社会交往障碍和重复刻板行为等表现有关。
    MEGF10基因位于5号染色体上,这一位置在既往研究中已被发现与孤独症相关。该基因在大脑内(尤其是基底核、黑质和海马中)大量表达,其经转录和翻译产生的蛋白质是多表皮生长因子样结构域蛋白家族的一员,可以通过突触修剪调节突触的数量和功能。若MEGF10基因出现异常,其产生的蛋白质的数量及功能都可能发生变化,使得突触修剪异常,从而影响人的言语、思维、行为等。研究发现,MEGF10基因与精神分裂症具有较强的关联,而精神分裂症也是一种与神经发育障碍有关的疾病。由此,我们推测MEGF10基因可能参与孤独症的发病。
    北京大学第六医院精神生化遗传研究室孤独症课题组对MEGF10基因和孤独症进行关联研究。该课题组首先对239个中国汉族孤独症核心家系(一个患儿及其未患病父母)进行研究,发现MEGF10基因与孤独症存在显著关联。随后,该课题组又增加171个孤独症核心家系进行深入研究,使孤独症家系总数增加到410个。此研究发现位于MEGF10基因转录起始位点(即转录过程开始的地方)附近的变异与可能与孤独症显著相关,且携带这些变异的个体MEGF10基因表达合成的蛋白质减少。这些变异尤其与MEGF10基因在海马中的表达显著相关。而海马则是大脑中负责储存信息的部位之一,是人类学习和记忆的关键部位。进一步研究发现,这些变异可能通过影响MEGF10基因与转录因子(协助转录起始的一类蛋白质分子)的结合而影响MEGF10基因的转录过程。因此认为,MEGF10基因上位于转录起始位点附近的变异可能通过影响该基因与转录因子的结合,使其合成的蛋白质减少,进而影响了对突触的修剪,导致突触数量和功能的异常,致使个体出现一系列言语和行为等方面的问题,从而参与了孤独症发病的病理过程。
    通过研究发现MEGF10基因与孤独症显著相关,其转录起始位点附近的变异可能通过影响突触的数量和功能,参与孤独症的发病。这些发现为进一步深入研究提供了方向。北京大学第六医院孤独症课题组将继续对孤独症的病因及相关致病机制进行研究。 查看全部
北京大学第六医院
伍智镠 秦健 王琳彦 汪子琪 贾美香 张岱 李俊 王力芳 
 
    孤独症,又称自闭症,多于幼儿期起病,主要表现为三大核心症状:社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和重复刻板的行为。目前我国孤独症患病率达0.41%,即意味着每万人中有41个孤独症患儿。
    虽然孤独症的病因及发病机制尚不完全清楚,但相关研究表明孤独症是一种神经发育障碍。人脑中最关键的组成之一即神经细胞,又称神经元,参与组成了神经系统结构和功能的基本单位。人脑中大约有1000亿个神经元,他们之间并非直接相连,而是通过一种名为“突触”的特殊结构使神经元之间发生联系。突触的连接使得神经元之间形成联系密切且复杂的神经网络。一个神经元所携带的信息可以通过突触传递给下一级神经元,层层传递,使得诸多神经元共同调节和控制人体其他各器官的生理活动,以及感知、记忆、思维、言语等高级功能。人体在生长发育过程中,由于受到环境因素尤其是学习的影响,一些低级的、不必要的突触会被机体去除,以适应更高级、更复杂的连接,这一过程称为突触的修剪。突触的修剪与很多因素相关,一些基因(如MEGF10基因)被认为参与了这一过程的调控。基因携带了遗传信息,并基因并不直接发挥作用,而是需要经过转录(指由基因合成相应的RNA分子)和翻译(指由RNA分子合成蛋白质),转变为具有生物活性的蛋白质分子后方能发挥相应的作用。这一过程称为基因的表达。若这些基因出现问题,其表达产生的相应蛋白质的数量就可能增多或减少,或其功能出现异常,进而影响突触的修剪,导致突触的数量和功能改变,可能造成言语、行为等方面的异常。研究发现,突触修剪异常与孤独症中社会交往障碍和重复刻板行为等表现有关。
    MEGF10基因位于5号染色体上,这一位置在既往研究中已被发现与孤独症相关。该基因在大脑内(尤其是基底核、黑质和海马中)大量表达,其经转录和翻译产生的蛋白质是多表皮生长因子样结构域蛋白家族的一员,可以通过突触修剪调节突触的数量和功能。若MEGF10基因出现异常,其产生的蛋白质的数量及功能都可能发生变化,使得突触修剪异常,从而影响人的言语、思维、行为等。研究发现,MEGF10基因与精神分裂症具有较强的关联,而精神分裂症也是一种与神经发育障碍有关的疾病。由此,我们推测MEGF10基因可能参与孤独症的发病。
    北京大学第六医院精神生化遗传研究室孤独症课题组对MEGF10基因和孤独症进行关联研究。该课题组首先对239个中国汉族孤独症核心家系(一个患儿及其未患病父母)进行研究,发现MEGF10基因与孤独症存在显著关联。随后,该课题组又增加171个孤独症核心家系进行深入研究,使孤独症家系总数增加到410个。此研究发现位于MEGF10基因转录起始位点(即转录过程开始的地方)附近的变异与可能与孤独症显著相关,且携带这些变异的个体MEGF10基因表达合成的蛋白质减少。这些变异尤其与MEGF10基因在海马中的表达显著相关。而海马则是大脑中负责储存信息的部位之一,是人类学习和记忆的关键部位。进一步研究发现,这些变异可能通过影响MEGF10基因与转录因子(协助转录起始的一类蛋白质分子)的结合而影响MEGF10基因的转录过程。因此认为,MEGF10基因上位于转录起始位点附近的变异可能通过影响该基因与转录因子的结合,使其合成的蛋白质减少,进而影响了对突触的修剪,导致突触数量和功能的异常,致使个体出现一系列言语和行为等方面的问题,从而参与了孤独症发病的病理过程。
    通过研究发现MEGF10基因与孤独症显著相关,其转录起始位点附近的变异可能通过影响突触的数量和功能,参与孤独症的发病。这些发现为进一步深入研究提供了方向。北京大学第六医院孤独症课题组将继续对孤独症的病因及相关致病机制进行研究。

儿童孤独症诊疗康复指南

孤独症诊疗指南admin 发表了文章 • 0 个评论 • 1586 次浏览 • 2016-05-31 16:49 • 来自相关话题

    来源:中央政府门户网站 www.gov.cn
  儿童孤独症(childhoodautism)作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能,给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症,为其治疗和康复赢得时间,卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》,并在全国征求了部分医学专家的意见,以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则,并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预,改善患儿预后,促进患儿康复。
一、概述
(一)概念。儿童孤独症也称儿童自闭症,是一类起病于3岁前,以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍,是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前,国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向,其诊疗和康复原则基本相同。
(二)流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示,我国0-6岁精神残疾(含多重)儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰,约为11.1万人,其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%,约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见,其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。
(三)病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍,是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素,特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。
二、临床表现
(一)起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前,其中约2/3的患儿出生后逐渐起病,约1/3的患儿经历了1~2年正常发育后退行性起病。
(二)临床表现。儿童孤独症症状复杂,但主要表现为以下3个核心症状。
1.社会交往障碍。
儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷,他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣,也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同,以与同龄儿童的交往障碍最为突出。
(1)婴儿期。患儿回避目光接触,对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应,没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近,缺少社交性微笑,不观察和模仿他人的简单动作。
(2)幼儿期。患儿仍然回避目光接触,呼之常常不理,对主要抚养者常不产生依恋,对陌生人缺少应有的恐惧,缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣,交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意,不会与他人分享快乐,不会寻求安慰,不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心,常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。
(3)学龄期。随着年龄增长和病情的改善,患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情,但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往,但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐,独来独往,我行我素,不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。
(4)成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能,虽然部分患者渴望结交朋友,对异性也可能产生兴趣,但是因为对社交情景缺乏应有的理解,对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应,难以理解幽默和隐喻等,较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。
2.交流障碍。
儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出,通常是患儿就诊的最主要原因。
(1)言语交流障碍。
1)言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚,会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段,但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。
2)言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损,病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。
3)言语形式及内容异常。对于有言语的患儿,其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语,即重复说他人方才说过的话;延迟模仿言语,即重复说既往听到的言语或广告语;刻板重复言语,即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流,并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。
4)语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡,缺少抑扬顿挫,不能运用语调、语气的变化来辅助交流,常存在语速和节律的问题。
5)言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少,多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件,不会主动提出话题、维持话题,或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流,反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。
(2)非言语交流障碍。
儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品,但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法,与人交往时表情常缺少变化。
3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。
儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下:
(1)兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少,感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣,却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等,并可表现出独特的能力。
(2)行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事,拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变,患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具,反复画一幅画或写几个字,坚持走一条固定路线,坚持把物品放在固定位置,拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。
(3)对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣,但对一些非生命物品可能产生强烈依恋,如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手,随时携带。如果被拿走,则会烦躁哭闹、焦虑不安。
(4)刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作,如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性(气味、质感)产生特殊兴趣和行为,如反复闻物品或摸光滑的表面等。
4.其他表现。
除以上核心症状外,儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡,音乐、机械记忆(尤其文字记忆)、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍,约75%的患儿伴有精神发育迟滞,64%的患儿存在注意障碍,36%~48%的患儿存在过度活动,6.5%~8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征,4%~42%的患儿伴有癫痫,2.9%的患儿伴有脑瘫,4.6%的患儿存在感觉系统的损害,17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂,增加了确诊的难度,并需要更多的治疗和干预。
三、诊断及鉴别诊断
(一)诊断。儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查,并依据诊断标准作出诊断。
1.询问病史。
首先要详细了解患儿的生长发育过程,包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问,注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时,也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下:
(1)目前孩子最主要的问题是什么?何时开始的?
(2)言语发育史:何时对叫他/她名字有反应?何时开始呀呀学语,如发单音“dada,mama”?何时能听懂简单的指令?何时能讲词组?何时能讲句子?有无言语功能的倒退?有无语音语调上的异常?
(3)言语交流能力:是否会回答他人提出的问题?是否会与他人主动交流?交流是否存在困难?有无自言自语、重复模仿性言语?有无叽叽咕咕等无意义的发音?
(4)非言语交流能力:是否会用手势、姿势表达自己的需要?何时会用手指指物品、图片?是否有用非言语交流替代言语交流的倾向?面部表情是否与同龄儿童一样丰富?
(5)社会交往能力:何时能区分亲人和陌生人?何时开始怕生?对主要抚养人是否产生依恋?何时会用手指点东西以引起他人关注?是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视?会不会玩过家家等想象性游戏?能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩?会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助?
(6)认知能力:有无认知能力的倒退?有无超常的能力?生活自理能力如何?有无生活自理能力的倒退?
(7)兴趣行为:游戏能力如何?是否与年龄相当?是否有特殊的兴趣或怪癖?是否有活动过多或过少?有无重复怪异的手动作或身体动作?有无反复旋转物体?有无对某种物品的特殊依恋?
(8)运动能力:何时能抬头、独坐、爬、走路?运动协调性如何?有无运动技能的退化或共济失调?
(9)家族史:父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者?有无精神疾病史?
(10)其他:家庭养育环境如何?是否有过重大心理创伤或惊吓?是否上学或幼儿园?在校适应情况?是否有过严重躯体疾病?是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历?有无癫痫发作?有无使用特殊药物?是否偏食?睡眠如何?
2.精神检查。
主要采用观察法,有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下:
(1)患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应?
(2)患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当?有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语?是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况?
(3)患儿是否回避与人目光对视?是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流?
(4)患儿是否有同理心?如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应?是什么反应?
(5)患儿是否对玩具及周围物品感兴趣?玩具使用的方式以及游戏能力如何?
(6)患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为?
(7)患儿智能发育的水平是否与年龄相当?是否有相对较好或特殊的能力?
3.体格检查。
主要是躯体发育情况,如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。
4.心理评估。
(1)常用筛查量表。
1)孤独症行为量表(ABC):共57个项目,每个项目4级评分,总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状,总分≥67分提示存在孤独症样症状,适用于8个月~28岁的人群。
2)克氏孤独症行为量表(CABS):共14个项目,每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分,提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2~15岁的人群,适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。
当上述筛查量表结果异常时,应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。
(2)常用诊断量表。
儿童孤独症评定量表(CARS)是常用的诊断工具。该量表共15个项目,每个项目4级评分。总分<30分为非孤独症,总分30~36分为轻至中度孤独症,总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。
此外,孤独症诊断观察量表(ADOS-G)和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R)是目前国外广泛使用的诊断量表,我国尚未正式引进和修订。
在使用筛查量表时,要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据,不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。
(3)发育评估及智力测验量表。
可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验(DDST)、盖泽尔发展诊断量表(GDDS)、波特奇早期发育核查表和心理教育量表(PEP)。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表(WISC)、韦氏学前儿童智力量表(WPPSI)、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验(RPM)等。
5.辅助检查。
可根据临床表现有针对性地选择实验室检查,包括电生理检查(如脑电图、诱发电位)、影像学检查(如头颅CT或磁共振)、遗传学检查(如染色体核型分析、脆性x染色体检查)、代谢病筛查等。
(二)诊断标准。参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。
1. 3岁以前就出现发育异常或损害,至少表现在下列领域之一:
(1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言;
(2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展;
(3)功能性或象征性游戏。
2.具有以下(1)、(2)、(3)项下至少六种症状,且其中(1)项下至少两种,(2)、(3)两项下各至少一种:
(1)在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常:
1)不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往;
2)(尽管有充分的机会)不能发展与其智龄相适应的同伴关系,用来共同分享兴趣、活动与情感;
3)缺乏社会性情感的相互交流,表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损;或不能依据社交场合调整自身行为;或社交、情感与交往行为的整合能力弱;
4)不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就(如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物)。
(2)交流能力有实质性异常,表现在下列至少一个方面:
1)口语发育延迟或缺如,不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图(此前常没有呀呀学语的沟通);
2)在对方对交谈具有应答性反应的情况下,相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去(在任何语言技能水平上都可以发生);
3)刻板和重复地使用语言,或别出心裁地使用某些词句;
4)缺乏各种自发的假扮性游戏,或(幼年时)不能进行社会模仿性游戏。
(3)局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式,表现在下列至少一个方面:
1)专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中,感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注;或者尽管内容或患儿关注的形式无异常,但其关注的强度和局限性仍然异常;
2)强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式;
3)刻板与重复的怪异动作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的复杂运动;
4)迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质(如气味、质感或所发出的噪音或振动)。
3.临床表现不能归因于以下情况:
其他类型的广泛性发育障碍;特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题;反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍;伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞;儿童少年精神分裂症和Rett综合征。
(三)鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。
1.Asperger氏综合征。
Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现,言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比,Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏,言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化,对某些学科或知识可能有强烈兴趣,动作笨拙,运动技能发育落后。
2.非典型孤独症。
发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状,只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿,也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失,不再完全符合儿童孤独症诊断者。
3.Rett氏综合征。
Rett氏综合征几乎仅见于女孩,患儿早期发育正常,大约6~24个月时起病,表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用:①患儿无主动性交往,对他人呼唤等无反应,但可保持“社交性微笑”,即微笑地注视或凝视他人;②手部刻板动作,这是该障碍的特征性表现,可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作;③随着病情发展,患儿手部抓握功能逐渐丧失;④过度换气;⑤躯干共济运动失调。
4.童年瓦解性障碍。
又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常,起病后已有技能迅速丧失,并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失,难以恢复。
5.言语和语言发育障碍。
该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍,社会交往良好,无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。
6.精神发育迟滞。
精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差,但仍然保留与其智能相当的交流能力,没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害,同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。
7.儿童少年精神分裂症。
儿童少年精神分裂症多起病于少年期,极少数起病于学龄前期,无3岁前起病的报道,这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似,如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等,还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少,甚至缄默,但言语功能未受到实质性损害,随着疾病缓解,言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症,部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。
8.注意缺陷多动障碍。
注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为,但智能正常。孤独症患儿,特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现,容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。
9.其他。
需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。
四、干预治疗
儿童孤独症的治疗以教育干预为主,药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常,应当根据患儿的具体情况,采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。
(一)教育干预。教育干预的目的在于改善核心症状,同时促进智力发展,培养生活自理和独立生活能力,减轻残疾程度,改善生活质量,力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。
1.干预原则。
(1)早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗,强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。
(2)科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预,既包括针对孤独症核心症状的干预训练,也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。
(3)个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题,在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿,早期训练时的师生比例应当为1:1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。
(4)家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育,提高家庭参与程度,帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性,并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实,妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。
2.干预方法。
(1)行为分析疗法(ABA)。
原理与目的:ABA采用行为主义原理,以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主,矫正孤独症患儿的各类异常行为,同时促进患儿各项能力的发展。
经典ABA的核心是行为回合训练法(DTT),其特点是具体和实用,主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿,目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术,更强调情感与人际发展,根据不同的目标采取不同的步骤和方法。
用于促进儿童孤独症患儿能力发展、帮助患儿学习新技能时主要采取以下步骤:
①对患儿行为和能力进行评估,对目标行为进行分析。②分解任务并逐步强化训练,在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。③患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化),奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬,奖励随着患儿的进步逐渐隐退。④运用提示和渐隐技术,根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助,随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。⑤两个任务训练间需要短暂的休息。
(2)孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH)。
原理与目的:儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍,但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序,增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从,以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。
步骤:①根据不同训练内容安排训练场地,要强调视觉提示,即训练场所的特别布置,玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表,注重训练的程序化。③确定训练内容,包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为,增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展,也适合在家庭中进行。
(3)人际关系发展干预(RDI)。
RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。
原理:目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同注意缺陷是指患儿自婴儿时期开始不能如正常婴儿一样形成与养育者同时注意某事物的能力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推测能力,表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意、不能分辨别人的面部表情等,因此患儿无社会参照能力,不能和他人分享感觉和经验,无法与亲人建立感情和友谊。RDI通过人际关系训练,改善患儿的共同注意能力,加深患儿对他人心理的理解,提高患儿的人际交往能力。
步骤:①评估确定患儿人际关系发展水平。②根据评估结果,依照正常儿童人际关系发展的规律和次序,依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。③开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导,内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。
(4)其他干预方法。
地板时光训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容,与RDI不同的是,地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中,训练者在配合患儿活动的同时,不断制造变化、惊喜和困难,引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。
应当充分考虑时间、经济等因素,慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。
(二)药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物,药物治疗为辅助性的对症治疗措施。
1.基本原则。
(1)权衡发育原则:0~6岁患儿以康复训练为主,不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时,可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状,或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。
(2)平衡药物副反应与疗效的原则:药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施,因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。
(3)知情同意原则:儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险,在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。
(4)单一、对症用药原则:作为辅助措施,仅当某些症状突出(如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为,严重的情绪问题,严重的睡眠问题以及极端多动等)时,才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物,尽可能单一用药。
(5)逐渐增加剂量原则:根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量,视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量,直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。
2.各类药物的主要副反应。
(1)抗精神病药。
主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应,以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应,对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。
(2)抗抑郁药。
包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。
(3)多动、注意缺陷治疗药物。
包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。
3.中医药治疗。
近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告,但治疗效果有待验证。
五、预后及其影响因素
儿童孤独症一般预后较差。近年来,随着诊断能力、早期干预、康复训练质量的提高,儿童孤独症的预后正在逐步改善。部分儿童孤独症患儿的认知水平、社会适应能力和社交技巧可以达到正常水平。
儿童孤独症的预后受到多种因素的影响,包括:
(一)诊断和干预的时间。早期诊断并在发育可塑性最强的时期(一般为6岁以前)对患儿进行长期系统的干预,可最大程度改善患儿预后。对于轻度、智力正常或接近正常的儿童孤独症患儿,早期诊断和早期干预尤为重要。
(二)早期言语交流能力。早期言语交流能力与儿童孤独
症预后密切相关,早期(5岁前)或在确诊为儿童孤独症之前已有较好言语功能者,预后一般较好。
(三)病情严重程度及智力水平。儿童孤独症患儿的预后受病情严重程度和智力水平影响很大。病情越重,智力越低,预后越差;反之,患儿病情越轻,智力越高,预后越好。
(四)有无伴发疾病。儿童孤独症患儿的预后还与伴发疾病相关。若患儿伴发脆性X染色体综合征、结节性硬化、精神发育迟滞、癫痫等疾病,预后较差。充分了解影响患儿预后的因素,积极采取治疗措施,对改善患儿病情,促进患儿发展具有重要的意义。 查看全部
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  儿童孤独症(childhoodautism)作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能,给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症,为其治疗和康复赢得时间,卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》,并在全国征求了部分医学专家的意见,以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则,并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预,改善患儿预后,促进患儿康复。
一、概述
(一)概念。儿童孤独症也称儿童自闭症,是一类起病于3岁前,以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍,是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前,国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向,其诊疗和康复原则基本相同。
(二)流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示,我国0-6岁精神残疾(含多重)儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰,约为11.1万人,其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%,约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见,其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。
(三)病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍,是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素,特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。
二、临床表现
(一)起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前,其中约2/3的患儿出生后逐渐起病,约1/3的患儿经历了1~2年正常发育后退行性起病。
(二)临床表现。儿童孤独症症状复杂,但主要表现为以下3个核心症状。
1.社会交往障碍。
儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷,他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣,也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同,以与同龄儿童的交往障碍最为突出。
(1)婴儿期。患儿回避目光接触,对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应,没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近,缺少社交性微笑,不观察和模仿他人的简单动作。
(2)幼儿期。患儿仍然回避目光接触,呼之常常不理,对主要抚养者常不产生依恋,对陌生人缺少应有的恐惧,缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣,交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意,不会与他人分享快乐,不会寻求安慰,不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心,常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。
(3)学龄期。随着年龄增长和病情的改善,患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情,但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往,但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐,独来独往,我行我素,不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。
(4)成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能,虽然部分患者渴望结交朋友,对异性也可能产生兴趣,但是因为对社交情景缺乏应有的理解,对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应,难以理解幽默和隐喻等,较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。
2.交流障碍。
儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出,通常是患儿就诊的最主要原因。
(1)言语交流障碍。
1)言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚,会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段,但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。
2)言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损,病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。
3)言语形式及内容异常。对于有言语的患儿,其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语,即重复说他人方才说过的话;延迟模仿言语,即重复说既往听到的言语或广告语;刻板重复言语,即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流,并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。
4)语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡,缺少抑扬顿挫,不能运用语调、语气的变化来辅助交流,常存在语速和节律的问题。
5)言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少,多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件,不会主动提出话题、维持话题,或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流,反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。
(2)非言语交流障碍。
儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品,但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法,与人交往时表情常缺少变化。
3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。
儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下:
(1)兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少,感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣,却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等,并可表现出独特的能力。
(2)行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事,拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变,患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具,反复画一幅画或写几个字,坚持走一条固定路线,坚持把物品放在固定位置,拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。
(3)对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣,但对一些非生命物品可能产生强烈依恋,如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手,随时携带。如果被拿走,则会烦躁哭闹、焦虑不安。
(4)刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作,如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性(气味、质感)产生特殊兴趣和行为,如反复闻物品或摸光滑的表面等。
4.其他表现。
除以上核心症状外,儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡,音乐、机械记忆(尤其文字记忆)、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍,约75%的患儿伴有精神发育迟滞,64%的患儿存在注意障碍,36%~48%的患儿存在过度活动,6.5%~8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征,4%~42%的患儿伴有癫痫,2.9%的患儿伴有脑瘫,4.6%的患儿存在感觉系统的损害,17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂,增加了确诊的难度,并需要更多的治疗和干预。
三、诊断及鉴别诊断
(一)诊断。儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查,并依据诊断标准作出诊断。
1.询问病史。
首先要详细了解患儿的生长发育过程,包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问,注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时,也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下:
(1)目前孩子最主要的问题是什么?何时开始的?
(2)言语发育史:何时对叫他/她名字有反应?何时开始呀呀学语,如发单音“dada,mama”?何时能听懂简单的指令?何时能讲词组?何时能讲句子?有无言语功能的倒退?有无语音语调上的异常?
(3)言语交流能力:是否会回答他人提出的问题?是否会与他人主动交流?交流是否存在困难?有无自言自语、重复模仿性言语?有无叽叽咕咕等无意义的发音?
(4)非言语交流能力:是否会用手势、姿势表达自己的需要?何时会用手指指物品、图片?是否有用非言语交流替代言语交流的倾向?面部表情是否与同龄儿童一样丰富?
(5)社会交往能力:何时能区分亲人和陌生人?何时开始怕生?对主要抚养人是否产生依恋?何时会用手指点东西以引起他人关注?是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视?会不会玩过家家等想象性游戏?能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩?会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助?
(6)认知能力:有无认知能力的倒退?有无超常的能力?生活自理能力如何?有无生活自理能力的倒退?
(7)兴趣行为:游戏能力如何?是否与年龄相当?是否有特殊的兴趣或怪癖?是否有活动过多或过少?有无重复怪异的手动作或身体动作?有无反复旋转物体?有无对某种物品的特殊依恋?
(8)运动能力:何时能抬头、独坐、爬、走路?运动协调性如何?有无运动技能的退化或共济失调?
(9)家族史:父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者?有无精神疾病史?
(10)其他:家庭养育环境如何?是否有过重大心理创伤或惊吓?是否上学或幼儿园?在校适应情况?是否有过严重躯体疾病?是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历?有无癫痫发作?有无使用特殊药物?是否偏食?睡眠如何?
2.精神检查。
主要采用观察法,有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下:
(1)患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应?
(2)患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当?有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语?是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况?
(3)患儿是否回避与人目光对视?是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流?
(4)患儿是否有同理心?如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应?是什么反应?
(5)患儿是否对玩具及周围物品感兴趣?玩具使用的方式以及游戏能力如何?
(6)患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为?
(7)患儿智能发育的水平是否与年龄相当?是否有相对较好或特殊的能力?
3.体格检查。
主要是躯体发育情况,如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。
4.心理评估。
(1)常用筛查量表。
1)孤独症行为量表(ABC):共57个项目,每个项目4级评分,总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状,总分≥67分提示存在孤独症样症状,适用于8个月~28岁的人群。
2)克氏孤独症行为量表(CABS):共14个项目,每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分,提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2~15岁的人群,适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。
当上述筛查量表结果异常时,应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。
(2)常用诊断量表。
儿童孤独症评定量表(CARS)是常用的诊断工具。该量表共15个项目,每个项目4级评分。总分<30分为非孤独症,总分30~36分为轻至中度孤独症,总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。
此外,孤独症诊断观察量表(ADOS-G)和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R)是目前国外广泛使用的诊断量表,我国尚未正式引进和修订。
在使用筛查量表时,要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据,不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。
(3)发育评估及智力测验量表。
可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验(DDST)、盖泽尔发展诊断量表(GDDS)、波特奇早期发育核查表和心理教育量表(PEP)。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表(WISC)、韦氏学前儿童智力量表(WPPSI)、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验(RPM)等。
5.辅助检查。
可根据临床表现有针对性地选择实验室检查,包括电生理检查(如脑电图、诱发电位)、影像学检查(如头颅CT或磁共振)、遗传学检查(如染色体核型分析、脆性x染色体检查)、代谢病筛查等。
(二)诊断标准。参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。
1. 3岁以前就出现发育异常或损害,至少表现在下列领域之一:
(1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言;
(2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展;
(3)功能性或象征性游戏。
2.具有以下(1)、(2)、(3)项下至少六种症状,且其中(1)项下至少两种,(2)、(3)两项下各至少一种:
(1)在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常:
1)不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往;
2)(尽管有充分的机会)不能发展与其智龄相适应的同伴关系,用来共同分享兴趣、活动与情感;
3)缺乏社会性情感的相互交流,表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损;或不能依据社交场合调整自身行为;或社交、情感与交往行为的整合能力弱;
4)不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就(如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物)。
(2)交流能力有实质性异常,表现在下列至少一个方面:
1)口语发育延迟或缺如,不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图(此前常没有呀呀学语的沟通);
2)在对方对交谈具有应答性反应的情况下,相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去(在任何语言技能水平上都可以发生);
3)刻板和重复地使用语言,或别出心裁地使用某些词句;
4)缺乏各种自发的假扮性游戏,或(幼年时)不能进行社会模仿性游戏。
(3)局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式,表现在下列至少一个方面:
1)专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中,感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注;或者尽管内容或患儿关注的形式无异常,但其关注的强度和局限性仍然异常;
2)强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式;
3)刻板与重复的怪异动作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的复杂运动;
4)迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质(如气味、质感或所发出的噪音或振动)。
3.临床表现不能归因于以下情况:
其他类型的广泛性发育障碍;特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题;反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍;伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞;儿童少年精神分裂症和Rett综合征。
(三)鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。
1.Asperger氏综合征。
Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现,言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比,Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏,言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化,对某些学科或知识可能有强烈兴趣,动作笨拙,运动技能发育落后。
2.非典型孤独症。
发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状,只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿,也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失,不再完全符合儿童孤独症诊断者。
3.Rett氏综合征。
Rett氏综合征几乎仅见于女孩,患儿早期发育正常,大约6~24个月时起病,表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用:①患儿无主动性交往,对他人呼唤等无反应,但可保持“社交性微笑”,即微笑地注视或凝视他人;②手部刻板动作,这是该障碍的特征性表现,可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作;③随着病情发展,患儿手部抓握功能逐渐丧失;④过度换气;⑤躯干共济运动失调。
4.童年瓦解性障碍。
又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常,起病后已有技能迅速丧失,并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失,难以恢复。
5.言语和语言发育障碍。
该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍,社会交往良好,无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。
6.精神发育迟滞。
精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差,但仍然保留与其智能相当的交流能力,没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害,同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。
7.儿童少年精神分裂症。
儿童少年精神分裂症多起病于少年期,极少数起病于学龄前期,无3岁前起病的报道,这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似,如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等,还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少,甚至缄默,但言语功能未受到实质性损害,随着疾病缓解,言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症,部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。
8.注意缺陷多动障碍。
注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为,但智能正常。孤独症患儿,特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现,容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。
9.其他。
需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。
四、干预治疗
儿童孤独症的治疗以教育干预为主,药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常,应当根据患儿的具体情况,采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。
(一)教育干预。教育干预的目的在于改善核心症状,同时促进智力发展,培养生活自理和独立生活能力,减轻残疾程度,改善生活质量,力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。
1.干预原则。
(1)早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗,强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。
(2)科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预,既包括针对孤独症核心症状的干预训练,也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。
(3)个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题,在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿,早期训练时的师生比例应当为1:1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。
(4)家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育,提高家庭参与程度,帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性,并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实,妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。
2.干预方法。
(1)行为分析疗法(ABA)。
原理与目的:ABA采用行为主义原理,以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主,矫正孤独症患儿的各类异常行为,同时促进患儿各项能力的发展。
经典ABA的核心是行为回合训练法(DTT),其特点是具体和实用,主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿,目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术,更强调情感与人际发展,根据不同的目标采取不同的步骤和方法。
用于促进儿童孤独症患儿能力发展、帮助患儿学习新技能时主要采取以下步骤:
①对患儿行为和能力进行评估,对目标行为进行分析。②分解任务并逐步强化训练,在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。③患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化),奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬,奖励随着患儿的进步逐渐隐退。④运用提示和渐隐技术,根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助,随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。⑤两个任务训练间需要短暂的休息。
(2)孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH)。
原理与目的:儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍,但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序,增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从,以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。
步骤:①根据不同训练内容安排训练场地,要强调视觉提示,即训练场所的特别布置,玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表,注重训练的程序化。③确定训练内容,包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为,增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展,也适合在家庭中进行。
(3)人际关系发展干预(RDI)。
RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。
原理:目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同注意缺陷是指患儿自婴儿时期开始不能如正常婴儿一样形成与养育者同时注意某事物的能力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推测能力,表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意、不能分辨别人的面部表情等,因此患儿无社会参照能力,不能和他人分享感觉和经验,无法与亲人建立感情和友谊。RDI通过人际关系训练,改善患儿的共同注意能力,加深患儿对他人心理的理解,提高患儿的人际交往能力。
步骤:①评估确定患儿人际关系发展水平。②根据评估结果,依照正常儿童人际关系发展的规律和次序,依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。③开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导,内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。
(4)其他干预方法。
地板时光训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容,与RDI不同的是,地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中,训练者在配合患儿活动的同时,不断制造变化、惊喜和困难,引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。
应当充分考虑时间、经济等因素,慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。
(二)药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物,药物治疗为辅助性的对症治疗措施。
1.基本原则。
(1)权衡发育原则:0~6岁患儿以康复训练为主,不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时,可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状,或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。
(2)平衡药物副反应与疗效的原则:药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施,因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。
(3)知情同意原则:儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险,在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。
(4)单一、对症用药原则:作为辅助措施,仅当某些症状突出(如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为,严重的情绪问题,严重的睡眠问题以及极端多动等)时,才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物,尽可能单一用药。
(5)逐渐增加剂量原则:根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量,视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量,直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。
2.各类药物的主要副反应。
(1)抗精神病药。
主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应,以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应,对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。
(2)抗抑郁药。
包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。
(3)多动、注意缺陷治疗药物。
包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。
3.中医药治疗。
近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告,但治疗效果有待验证。
五、预后及其影响因素
儿童孤独症一般预后较差。近年来,随着诊断能力、早期干预、康复训练质量的提高,儿童孤独症的预后正在逐步改善。部分儿童孤独症患儿的认知水平、社会适应能力和社交技巧可以达到正常水平。
儿童孤独症的预后受到多种因素的影响,包括:
(一)诊断和干预的时间。早期诊断并在发育可塑性最强的时期(一般为6岁以前)对患儿进行长期系统的干预,可最大程度改善患儿预后。对于轻度、智力正常或接近正常的儿童孤独症患儿,早期诊断和早期干预尤为重要。
(二)早期言语交流能力。早期言语交流能力与儿童孤独
症预后密切相关,早期(5岁前)或在确诊为儿童孤独症之前已有较好言语功能者,预后一般较好。
(三)病情严重程度及智力水平。儿童孤独症患儿的预后受病情严重程度和智力水平影响很大。病情越重,智力越低,预后越差;反之,患儿病情越轻,智力越高,预后越好。
(四)有无伴发疾病。儿童孤独症患儿的预后还与伴发疾病相关。若患儿伴发脆性X染色体综合征、结节性硬化、精神发育迟滞、癫痫等疾病,预后较差。充分了解影响患儿预后的因素,积极采取治疗措施,对改善患儿病情,促进患儿发展具有重要的意义。

北京密云中港汇晟儿童行为矫正中心

相关康复与培训会员机构lugang 发表了文章 • 0 个评论 • 2031 次浏览 • 2016-01-28 18:15 • 来自相关话题

     中港汇晟是为自闭症儿童提供教育、康复训练的非盈利民办机构;是北京市孤独症康复协会支持、密云县政府和密云县残联重点扶持项目。

其特色是:

1、规模大:一期占地面积30亩,建筑面积达1.3万余平方米。是迄今为止国内最大的自闭症训练场地;机构地处以绿色为特征、以国际为水准、以高端重大项目为支撑,宜居、宜业、宜游的“绿色国际休闲之都”的北京密云,环境优美,空气新鲜。

2、技术力量强:是北京市孤独症康复协会的指导机构;拥有自闭症领域资深(从业10年)专业人员为核心的教学团队。

3、服务理念紧贴实际:为每个孩子量身打造一对一的服务模式;为每个家长提供贴心周到的服务环境;为孩子尽快融入社会、减轻家庭负担、社会和谐做出贡献。

4、训练模式科学有效:运用国际上通行的ABA理论,与中国儿童教育特点相结合的科学的训练方法。

具体是:对每个儿童的发育、智力和症状进行科学评估,测定儿童缺陷方面及等级,为干预提供方向。教学评估则为设计符合每个儿童实际情况的干预计划提供依据,从而实施个别化训练、小组活动、运动发展、融合教育。此外,还将利用自然环境(种植、养殖等)进行训练和职业技能的培训。

5、服务全面:食宿方便:机构提供家长宿舍和内部食堂;交通方便,对有特别需要者,可提供接送班车。

6、前景广阔:

中心发展将实现集康复训练、职业培训、托养等一条龙式的服务。
咨询电话:010-69076899 13651171125 13910578129
公司地址 北京密云经济开发区康宝路23号 查看全部
     中港汇晟是为自闭症儿童提供教育、康复训练的非盈利民办机构;是北京市孤独症康复协会支持、密云县政府和密云县残联重点扶持项目。

其特色是:

1、规模大:一期占地面积30亩,建筑面积达1.3万余平方米。是迄今为止国内最大的自闭症训练场地;机构地处以绿色为特征、以国际为水准、以高端重大项目为支撑,宜居、宜业、宜游的“绿色国际休闲之都”的北京密云,环境优美,空气新鲜。

2、技术力量强:是北京市孤独症康复协会的指导机构;拥有自闭症领域资深(从业10年)专业人员为核心的教学团队。

3、服务理念紧贴实际:为每个孩子量身打造一对一的服务模式;为每个家长提供贴心周到的服务环境;为孩子尽快融入社会、减轻家庭负担、社会和谐做出贡献。

4、训练模式科学有效:运用国际上通行的ABA理论,与中国儿童教育特点相结合的科学的训练方法。

具体是:对每个儿童的发育、智力和症状进行科学评估,测定儿童缺陷方面及等级,为干预提供方向。教学评估则为设计符合每个儿童实际情况的干预计划提供依据,从而实施个别化训练、小组活动、运动发展、融合教育。此外,还将利用自然环境(种植、养殖等)进行训练和职业技能的培训。

5、服务全面:食宿方便:机构提供家长宿舍和内部食堂;交通方便,对有特别需要者,可提供接送班车。

6、前景广阔:

中心发展将实现集康复训练、职业培训、托养等一条龙式的服务。
咨询电话:010-69076899 13651171125 13910578129
公司地址 北京密云经济开发区康宝路23号

北京市昌平区慧聪树儿童康复教育研究所

相关康复与培训会员机构chenzhenhua 发表了文章 • 0 个评论 • 1791 次浏览 • 2016-01-28 18:00 • 来自相关话题

机构简介:

北京慧聪树儿童康复教育研究所是一所由爱心人士组成的致力于帮助听障儿童和自闭症儿童的康复训练机构。本机构下属一所融合幼儿园,康复中心由语训部,向日葵部(自闭症康复训练部门),感统部组成。
 
联 系 人: 陈振华 
联系电话:15311589786
邮    箱: 498107510@qq.com
公司地址:北京昌平北七家镇白庙东街  查看全部
机构简介:

北京慧聪树儿童康复教育研究所是一所由爱心人士组成的致力于帮助听障儿童和自闭症儿童的康复训练机构。本机构下属一所融合幼儿园,康复中心由语训部,向日葵部(自闭症康复训练部门),感统部组成。
 
联 系 人: 陈振华 
联系电话:15311589786
邮    箱: 498107510@qq.com
公司地址:北京昌平北七家镇白庙东街 

彩虹村庄康复中心------一切为了孩子

相关康复与培训会员机构duli 发表了文章 • 0 个评论 • 2837 次浏览 • 2016-01-28 17:46 • 来自相关话题

机构简介 
 
    北京市朝阳区彩虹村庄康复中心,经北京市朝阳区残疾人联合会批准、北京市朝阳区民政局登记注册的非营利性孤独症儿童康复训练机构,是北京市残疾人联合会批准的孤独症儿童康复定点机构。
彩虹村庄康复中心以社会公益为主导,秉承“忠诚事业、勤奋工作、完善自己、服务社会”的工作指导方针,依据科学的专业评估,围绕孤独症儿童最紧迫的康复需求,采取家长同步参与的全日制,采用多角度、多形式、医教结合的综合干预服务,推动康复进程。为孤独症儿童及其家长提供切实、有效的康复服务。
机构师资专业性强,整齐统一,一线教师均毕业于特教、康复专业,全部取得中残联、市残联孤独症康复教师上岗证书。并聘请国内外权威机构的专家作为专家顾问,把先进的教学模式和理念带给彩虹村庄康复中心,从而使中心形成“内有骨干挑梁,外有专家护航”的人才保障机制,确保了康复训练和服务的技术含量。
    机构环境优美,园区占地面积近150000平方米,7860平方米室内训练环境,1000平方米室外运动场,可同时满足200名儿童训练需求。
电   话:010-84310165
手   机:13801231768、13810432051
联系人:杜老师

交通提示
自驾车:
由东五环姚家园桥上机场二高速,金榆路(东窑)出口,沿辅路向右转向金榆路,前行过第二个红绿灯200米右侧即到。

公共交通:
1、北四环学院桥东,乘983公交车到东窑村下车即到。
2、由北京站乘地铁2号线朝阳门站换6号线,草房下车。
3、由西客站乘地铁9号线白石桥南路换乘地铁6号线,草房下车。
4、由北京南站乘4号线平安里站换乘6号线,草房下车。
凡来康复中心的家长,请提前电话告知,中心在草房有班车接。


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机构简介 
 
    北京市朝阳区彩虹村庄康复中心,经北京市朝阳区残疾人联合会批准、北京市朝阳区民政局登记注册的非营利性孤独症儿童康复训练机构,是北京市残疾人联合会批准的孤独症儿童康复定点机构。
彩虹村庄康复中心以社会公益为主导,秉承“忠诚事业、勤奋工作、完善自己、服务社会”的工作指导方针,依据科学的专业评估,围绕孤独症儿童最紧迫的康复需求,采取家长同步参与的全日制,采用多角度、多形式、医教结合的综合干预服务,推动康复进程。为孤独症儿童及其家长提供切实、有效的康复服务。
机构师资专业性强,整齐统一,一线教师均毕业于特教、康复专业,全部取得中残联、市残联孤独症康复教师上岗证书。并聘请国内外权威机构的专家作为专家顾问,把先进的教学模式和理念带给彩虹村庄康复中心,从而使中心形成“内有骨干挑梁,外有专家护航”的人才保障机制,确保了康复训练和服务的技术含量。
    机构环境优美,园区占地面积近150000平方米,7860平方米室内训练环境,1000平方米室外运动场,可同时满足200名儿童训练需求。
电   话:010-84310165
手   机:13801231768、13810432051
联系人:杜老师

交通提示
自驾车:
由东五环姚家园桥上机场二高速,金榆路(东窑)出口,沿辅路向右转向金榆路,前行过第二个红绿灯200米右侧即到。

公共交通:
1、北四环学院桥东,乘983公交车到东窑村下车即到。
2、由北京站乘地铁2号线朝阳门站换6号线,草房下车。
3、由西客站乘地铁9号线白石桥南路换乘地铁6号线,草房下车。
4、由北京南站乘4号线平安里站换乘6号线,草房下车。
凡来康复中心的家长,请提前电话告知,中心在草房有班车接。


 

小雨滴儿童行为矫正中心------让孤独的孩子不再孤独

相关康复与培训会员机构linyawei 发表了文章 • 0 个评论 • 1723 次浏览 • 2016-01-28 17:31 • 来自相关话题

机构简介: 
    北京市平谷区小雨滴儿童行为矫正中心是由北京大学第六医院指导,平谷区残疾人联合会扶持的特殊儿童康复训练中心,也是平谷区首家经过政府认定的为孤独症(自闭症)及相关发育障碍儿童提供早期干预的民办非企业康复机构。

     “小雨滴”遵从儿童心理发育年龄的发展水平,尊重孤独症儿童的自身特质,设置符合孤独症儿童特点的教学环境,依据科学的专业评估,为在训儿童提供符合与其个体能力相适应的教学课程,并根据儿童进步情况,及时调整课程配置和教学目标。教学训练以“应用行为分析(ABA)”的理论为支持,根据儿童个体差异,在不同的干预训练阶段,采用科学、恰当的教学方法,综合运用回合试验(DTT)、结构化教学(TEACCH)、图片交换沟通系统(PECS)、人际关系发展干预(RDI)、地板时光(Floor time)等方法。

     “小雨滴”采用特殊教育课程与家庭训练相结合的干预模式,根据儿童的年龄、障碍程度,分别制定有针对性的个别化康复训练计划和个别化家庭训练计划,通过分班、分级的递进序列实施,从而最大程度地适应儿童的个体差异和在各个教学阶段的需求,以获得最大的干预效果。

     立足当下,展望未来,“小雨滴”将以举办继续教育培训、国际交流与研讨等形式,促进孤独症康复体系的建立与完善。
 
咨询电话:010-89978656  13601207565 林老师
电子邮箱:pgxiaoyudi@163.com
地址:北京市平谷区残疾人职业康复中心(平谷残联)三层下电梯左转312
乘车路线:乘坐地铁2号线或13号线到东直门站,东直门乘坐852(高速)或918(快)路公交车,世纪广场下车,向北走500米见平谷区残疾人职业康复中心即到。 查看全部
机构简介: 
    北京市平谷区小雨滴儿童行为矫正中心是由北京大学第六医院指导,平谷区残疾人联合会扶持的特殊儿童康复训练中心,也是平谷区首家经过政府认定的为孤独症(自闭症)及相关发育障碍儿童提供早期干预的民办非企业康复机构。

     “小雨滴”遵从儿童心理发育年龄的发展水平,尊重孤独症儿童的自身特质,设置符合孤独症儿童特点的教学环境,依据科学的专业评估,为在训儿童提供符合与其个体能力相适应的教学课程,并根据儿童进步情况,及时调整课程配置和教学目标。教学训练以“应用行为分析(ABA)”的理论为支持,根据儿童个体差异,在不同的干预训练阶段,采用科学、恰当的教学方法,综合运用回合试验(DTT)、结构化教学(TEACCH)、图片交换沟通系统(PECS)、人际关系发展干预(RDI)、地板时光(Floor time)等方法。

     “小雨滴”采用特殊教育课程与家庭训练相结合的干预模式,根据儿童的年龄、障碍程度,分别制定有针对性的个别化康复训练计划和个别化家庭训练计划,通过分班、分级的递进序列实施,从而最大程度地适应儿童的个体差异和在各个教学阶段的需求,以获得最大的干预效果。

     立足当下,展望未来,“小雨滴”将以举办继续教育培训、国际交流与研讨等形式,促进孤独症康复体系的建立与完善。
 
咨询电话:010-89978656  13601207565 林老师
电子邮箱:pgxiaoyudi@163.com
地址:北京市平谷区残疾人职业康复中心(平谷残联)三层下电梯左转312
乘车路线:乘坐地铁2号线或13号线到东直门站,东直门乘坐852(高速)或918(快)路公交车,世纪广场下车,向北走500米见平谷区残疾人职业康复中心即到。

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公告栏admin 发表了文章 • 0 个评论 • 1076 次浏览 • 2015-12-31 15:04 • 来自相关话题

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